English
All passengers (or oneper family)
are required to complete the
CustomsDeclaration forms prior
to arrival in theU.S. The forms
will bedistributed in flight and
should include all personal data
inEnglish and in capital letters.
Please ensure you sign your name.
French / Français
Tous les passagers (ouunpar
famille) doivent compléter les
formulaires dedéclarationde
douane avant leur arrivée. Les
formulaires seront distribuésdurant
le vol et doivent inclure tous les
enseignements personnels en
anglais et enmajuscules. Soyez
certainde signer audos du
formulaire.
1.
Nomde famille, Prénom (usuel),
Autres prénoms
2.
Datedenaissance (Jour/Mois/
Année)
3.
Nombredemembres de votre
famille voyageant avec vous
4.
(a)Adresse auxEtats-Unis (nom
de l’hotel/destination)
(b)Ville, (c) Etat
5.
Passeport émis par (pays)
6.
Numérodepasseport
7.
Pays de résidence
8.
Pays visités lors de ce voyage,
avant votre arrivée auxEtats-Unis
9.
Compagnie aérienne/n°du vol
ounomdunavire
10.
L’objectif premier de ce voyage
est professionnel:
Oui/Non
11.
Jedétiens (Nous détenons)
(a) des fruits, plantes, aliments,
insectes:
Oui/Non
(b) des produits carnés, animaux,
produits d’origine animale/du
gibier:
Oui/Non
(c) des agents infectieux, cultures
cellulaires, escargots:
Oui/Non
(d) de la terre/ou jeme suis
(nous nous sommes) rendu(s) dans
une ferme/un ranch/unpaturage:
Oui/Non
12.
Jeme suis (nous nous sommes)
trouvé(e)(s) à une très grande
proximité (aupoint de toucher
oudemanipuler) des animaux
d’élevage:
Oui/Non
13.
Je transporte (nous
transportons) des
devises ou instruments
monétaires pour une valeur
supérieure à10000USD
ou l’équivalent endevises
étrangères (voir, au verso,
la définitionde l’expression
« instrumentsmonétaires»):
Oui/Non
14.
Jedetiens (nous déte-
nons) desmarchandises
commerciales (articles
destinés à la vente,
échantillons utilises pour
solliciter des commandes,
oud’autres biens autres
quedes effetspersonnels):
Oui/Non
15.
Résidents – la
valeur totale de
l’ensemble desmar-
chandises, y compris
lesmarchandises
commerciales que
j’ai/nous avons achetées
ou acquises à l’étranger
(y compris les cadeaux
destinés à des tiers,mais
non les articles postés
vers lesEtats-Unis) et que
j’apporte/nous apportons aux
Etats-Unis, est de:
$
Visiteurs – la valeur totale de
l’ensembledesmarchandises qui
resteront auxEtats-Unis, y compris
lesmarchandises commerciales, est
de:
$
German /Deutsch
AlleFluggäste (bzw, einFluggast
proFamile)müssen vor derAnkunft
indenUSAdasZollerklärungs-
Formular ausfüllen.DieFormulare
werdenwährenddes Fluges verteilt.
AlleAngaben zur Personmüssen
auf Englischund inGroßbuchs-
taben eingetragenwerden. Bitte
achten
Siedarauf, dasFormular zuunter-
schreiben.
1.
Familienname, Vorname
(Rufname), ZweiterVorname
2. Gerburtsdatum (Tag/Monat/
Jahr)
3. Anzahl dermit Ihnen reisenden
Familienmitglieder
4. (a)Anschrift indenUSA
(Name desHotels/Zielort), (b)Ort,
(c) Bundesstaat
5. AusstellungdesReisepasses
durch (Land)
6.
Reisepassnummer
7. LanddesWohnsitzes
8. FolgendeLänderwurden auf
dieserReiser vor derAnkunft inden
USAbesucht
9. Fluggesellschaft/Flugnummer
oderNameder Schiffes
10.
DerHauptzweckdieserReise
ist geschäftlicherNatur:
Ja/Nein
11.
Ich führe (wir fuhren) Folgen-
des ein
(a) Fruchte, Pflanzen, Lebensmit-
tel, Insekten:
Ja/Nein
(b) Fleisch, Tiere, Tier- oder
Wildprodukte:
Ja/Nein
(c)Krankheitserreger, Zellkul-
turen, Schnecken:
Ja/Nein
(d) Erdeode ichwar (wirwaren)
auf einem landwirtschaftlichen
Betrieb/einerWeide:
Ja/Nein
12.
Ichhabemich (wir habenuns)
inunmittelbarerNäheeines
Viehbestands aufgehalten (darunter
fällt z.B. dasBerühren vonundder
Umgangmit Tieren):
Ja/Nein
13.
Ich führe (wir führen)Geld,
Zahlungsmittel oder ausländische
Geldmittel imWert vonmehr als
US$10.000mitmir (uns) (Eine
Definition vonZahlungsmittel ist
auf derRückseitedes Formulars zu
finden):
Ja/Nein
14.
Ich führe (wir führen)Handel-
swarenmitmir (uns) (ZumVerkauf
bestimmteWaren,Warenmuster
zueKundenanwerbungoder andere
Güter, dienicht als persönliche
Gebrauchsgegenstände gelten.):
Ja/Nein
15.
Einwohner –DerGesamtwert
allerGüter, einschließlichHandels-
waren, die ich (wir) imAusland
gekauft oder erworbenhabe (haben)
(darunter fallen auchGeschenke für
jemand anders, jedochnicht indie
USA versandteGegenstände) und
indieUSA ein-führe (einführen),
beläuft sich auf:
$
Besucher –DerGesamtwert aller
Gegenstände, die indenUSA
verbleiben, einschließlichHandel-
swaren, beläuft sich auf:
$
Portuguese / Português
Exige-se que todos os passageiros
(ouuma pessoa por famiflia)
preenchamos devidos formulários
deDeclaraçãoAlfandegária antes
de chegada aosEstadosUnidos.Os
formulários serãodistribuídos du-
ranteo vôo e devem incluir todos os
dados pessoais em ingles e em letras
de formamaiúsculas.Não esqueca
de assinar no versodo formulário.
1.
Sobrenome,Nome,Nomedomeio
2.
Data denascimento (Dia/Mês/
Ano)
3.
Númerodemembros de famíflia
que está chegando com você
4.
(a) EndereçonosEstados
Unidos (nomedohotel/destino),
(b)Cidade, (c) Estado
5.
Passaporte emitidopor (país)
6.
Númerodopassaporte
7.
País de residência
8.
Países visitados nesta viagem,
antesde chegar aosEstadosUnidos
9.
Companhia aérea/númerodo
vôoounomedonavio
10.
Opropósitoprincipal desta
viagem énegócios:
Sim/Não
11.
Euestou (Nosestamos) trazendo
(a) frutas, plantas, alimentos, inse-
tos:
Sim/Não
(b) carnes, animais, produtos ani-
mais/selvagens:
Sim/Não
(c) agentes dedoenças, culturas de
células, caracóis:
Sim/Não
(d) terra ou estivemos em fazenda/
FORM APPROVED
OMBNO. 1651-0009
Customs Declaration
19 CFR 122.27, 148.12, 148.13, 148.110,148.111, 1498; 31 CFR 5316
IHAVEREAD THE IMPORTANT INFORMATIONON THEREVERSESIDEOF THIS FORMANDHAVEMADE
A TRUTHFULDECLARATION.
CBPForm6059B (04/14)
Signature
Date (month/day/year)
Each arriving traveler or responsible family member must provide the following
information (only ONE written declaration per family is required). The term
“family” is defined as “members of a family residing in the same householdwho
are related by blood, marriage, domestic relationship, or adoption.”
✗
Read the instructions on the back of this form. Space is provided to list all the
items youmust declare.
1
Family
Name
First (Given)
Middle
8
Countries visited
on this
trip prior to U.S. arrival
4
(a) U.S. Street
Address
(hotel name/destination
(b) City
(c) State
10
The primary purpose of this trip is
business:
Yes
No
14
I have (We have)
commercial merchandise:
Yes
No
(articles for sale, samples used for soliciting orders,
or goods that are not considered personal effects)
11
I am (We are) bringing
(a) fruits, vegetables, plants, seeds, food, insects:
Yes
No
(b) meats, animals, animal/wildlife products:
Yes
No
(c) disease agents, cell cultures, snails:
Yes
No
(d) soil or have been on a farm/ranch/pasture:
Yes
No
12
I have (We have) been in close proximity of
livestock:
Yes
No
(such as touching or handling)
15
RESIDENTS
—the total value of all goods, including commercial merchandise
I/we have purchased or acquired abroad, (including gifts for someone else,
but not itemsmailed to the U.S.) and am/are
bringing to the U.S. is:
$
VISITORS
—the total value of all articles that will remain
in the U.S., including commercial merchandise is:
$
13
I am (We are) carrying
currency or monetary instruments
over $10,000 U.S. or foreign equivalent:
Yes
No
(see definition of monetary instruments on reverse)
3
Number of
Family members
traveling with you
5
Passport issued by
(country)
6
Passport number
7
Country of
Residence
2
Birth date
Month
Day
Year
9
Airline/Flight No.
or
Vessel Name
This Space For Offical UseOnly
CustomsDeclaration
97
travel info
customs& immigration
