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Caso Clínico 2

PLANTEAMIENTO

Mujer de 64 años diagnosticada de espondiloartrosis lumbar, rectificación cervical y cefalea crónica de tipo tensional, gonartrosis bilateral estudiada por traumatólogo: no indicación quirúrgica y reumatólogo: no patología inflamatoria.

Obesa (IMC 37), hipertensa, diabética con microalbuminuria, diagnosticada de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en tratamiento con presión positiva nocturna. Divorciada tras un proceso de violencia de género. Vive sola. Diagnosticada de trastorno adaptativo con síntomas depresivos, en tratamiento con benzodiazepinas y un antidepresivo ISRS.

Tiene un dolor crónico de múltiples localizaciones por el que consulta con frecuencia en diferentes servicios y a su médico de familia. En tratamiento con paracetamol, metamizol, AINEs tópicos y orales a demanda, en alguna ocasión tramadol. Ha aumentado de peso  en el último año y no hace ejercicio. Acude al servicio de urgencias de su hospital por una gonalgia y se le prescribe fentanilo 25 transdérmico. Acude a consulta a los 15 días refiriendo que necesita una dosis más alta porque no siente alivio.

CUESTIONARIO

Pregunta

1- Si usted es su médico habitual, ¿Cuál sería su actitud?

Respuestas

A- Dejar la dosis de 25 con rescates de fentanilo en comprimidos dispersables para las ocasiones de dolor más intenso.

B- Suspenderlo radicalmente porque está totalmente contraindicado en el SAOS.

C- Evaluar la intensidad del dolor y su repercusión funcional. Conocer las expectativas de la paciente y acordar un tratamiento con expectativas reales centrado no en la intensidad del dolor sino en mejorar aspectos funcionales concretos.

D- Proponer un plan de retirada progresiva del fentanilo si no se alcanza el alivio del dolor y la mejora funcional esperados con el plan terapéutico.

E- Las respuestas C y D son correctas.

Retroalimentación

Pregunta

2- El dolor crónico es frecuente en ancianos y en general en pacientes pluripatológicos, los fármacos que utilizamos tienen una eficacia limitada y múltiples contraindicaciones, interacciones y efectos adversos. En el caso de esta paciente ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?

Respuestas

A- En el DCNO los opioides producen una mejora importante en la intensidad del dolor y la funcionalidad de los pacientes que los toleran.

B- Los antecedentes depresivos, los antecedentes de violencia de género y  los antecedentes de adicción a sustancias (drogas ilegales, alcohol, benzodiazepinas) son factores de riesgo de abuso de opioides.

C- Hay que advertir a la paciente que la asociación de antidepresivos ISRS, benzodiazepinas y mórficos aumenta el riesgo de caídas, la falta de concentración y el riesgo de deterioro cognitivo.

D- En una paciente diabética con nefropatía deberían evitarse  los AINEs.

E- La asociación de antidepresivos ISRS y tramadol puede provocar la muerte por síndrome serotoninérgico maligno.

Retroalimentación

Autora: D.ª M.ª Dolores Sánchez Mariscal. Médico de Familia. U.G.C. Almanjáyar, Distrito Granada Metropolitano

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