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Caso Clínico 1

PLANTEAMIENTO

Hombre de 57 años  hipertenso bien controlado, en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, vida sedentaria, IMC 32, conductor de profesión.

Consulta a su médico de familia por dolor lumbar irradiado a nalga de características mecánicas, sin síntomas generales, no ha mejorado con paracetamol 1950 mg diarios y calor local.  Solicita una baja, porque “no puedo trabajar con ese dolor”.

Lo padece desde hace varios años y hace 5 meses fue estudiado por estos mismos síntomas siendo diagnosticado de espondiloartrosis y alteraciones degenerativas discales en L3-L5 sin compresión de estructuras nerviosas. Se le recomendó perder peso, ejercicio físico y realizó fisioterapia durante 15 días con alivio de sus síntomas.

CUESTIONARIO

Pregunta

1- ¿Cuál sería su actitud?

Respuestas

A- Explorar movilidad, balance muscular, reflejos y sensibilidad, fuerza y maniobras de afectación radicular.

B- Cuantificar la intensidad del dolor (escalas de dolor) y la repercusión funcional del mismo (Brief Pain Inventory)

C- Conocer cuál es su situación laboral actual, como le va en el trabajo.

D- Preguntar sobre la práctica y resultados de los tratamientos no farmacológicos propuestos hace 5 meses.

E- Todas las respuestas anteriores son correctas.

Retroalimentación

Pregunta

2- El paciente refiere un dolor, a pesar del paracetamol,  de intensidad 8 en el trabajo y en casa tiene que tumbarse para mejorar algo, le cuesta dormir. Necesita mejorar pronto porque es autónomo y no se puede permitir estar parado. ¿Cuál sería su recomendación terapéutica?

Respuestas

A- Añadir al paracetamol  naproxeno 1000 mg diarios durante 1 semana.

B- Dar baja laboral y recomendar reposo en cama.

C- Añadir al paracetamol tramadol retard 200 mg en dos dosis porque el paciente tiene totalmente contraindicado el uso de AINE.

D- Recordarle la trascendencia del tratamiento no farmacológico. Ponerlo en contacto con su enfermera para el abordaje de su obesidad y recomendarle que retome los ejercicios que aprendió en fisioterapia, o que acuda a un centro deportivo para realizar ejercicio supervisado.

E- Las respuestas a y d son correctas.

Retroalimentación

Pregunta

3- A los 6 meses el paciente consulta de nuevo porque ahora tiene dolor lumbar irradiado a nalga y cara posterior de muslo que llega hasta el pié, sobre todo en reposo y cuando conduce, EVA 9 (grado de dolor por escala visual analógica). No le deja dormir. Lo describe como un calambrazo y se le queda el pié dormido. El paciente piensa que sus hernias de disco lo van a dejar en una silla de ruedas. A la exploración Lasegue positivo a 45 grados, no alteración en reflejos osteotendinosos, marcha de puntillas y de talones sin alteraciones. ¿Cuál sería su recomendación terapéutica?

Respuestas

A- Explicar claramente cuál es el problema del paciente y el pronóstico de su patología, rebatiendo sus creencias sobre una situación de invalidez.

B- Mantener su tratamiento farmacológico habitual, reforzar la importancia del tratamiento no farmacológico.

C- Iniciar tratamiento con amitriptilina como primera opción o gabapentina/pregabalina como segunda opción para el dolor neuropático. Explicando los posibles efectos adversos y las limitaciones del tratamiento.

D- Reevaluar al paciente periódicamente, incrementando dosis de forma progresiva y evaluando la respuesta. Si no hay respuesta replantearse el diagnóstico, evaluar posibles factores intercurrentes.

E- Todas las respuestas son correctas.

Retroalimentación

Autora: D.ª M.ª Dolores Sánchez Mariscal. Médico de Familia. U.G.C. Almanjáyar, Distrito Granada Metropolitano

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