ยาต้านเชื้อรา (Antifungal drugs)

• ยาต้านเชื้อราคืออะไร?
• แบ่งยาต้านเชื้อราเป็นประเภทใดบ้าง?
• ยาต้านเชื้อราจัดจำหน่ายในรูปแบบใดบ้าง?
• มีข้อบ่งใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?
• มีข้อห้ามใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?
• มีข้อควรระวังการใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?
• การใช้ยาต้านเชื้อราในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรควรเป็นอย่างไร?
• การใช้ยาต้านเชื้อราในผู้สูงอายุควรเป็นอย่างไร?
• การใช้ยาต้านเชื้อราในเด็กควรเป็นอย่างไร?
• ยาต้านเชื้อรามีอาการไม่พึงประสงค์อย่างไร?
• สรุป
• บรรณานุกรม

ยาต้านเชื้อราคืออะไร?

ยาต้านเชื้อรา (Antifungal drug หรือ Antifungal medication หรือ Antifungal agent) เป็นยาที่ใช้รักษาหรือใช้ป้องกันอาการต่างๆที่เกิดจากการติดเชื้อรา โดยตัวยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อรา (Fungistatic) หรือมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา/ยาฆ่าเชื้อรา (Fungicidal)

แบ่งยาต้านเชื้อราเป็นประเภทใดบ้าง?

ยาต้านเชื้อราแบ่งตามโครงสร้างทางเคมีที่ใช้ประโยชน์ในการรักษาเป็นประเภท/ชนิด/กลุ่ม ต่างๆดังนี้

ก. ยาต้านเชื้อรากลุ่มที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (Systemic antifungal drugs): ใช้รักษาการติดเชื้อราที่อวัยวะภายในร่างกายเช่น ปอด ตับ, เชื้อราที่ผิวหนังตื้นๆแต่เป็นทั่วร่างกาย, รักษาเชื้อราที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาทา และรักษาโรคติดเชื้อราในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่อง หรือมีความผิดปกติอื่นๆที่มีผลทำให้เชื้อรามีการแพร่กระจายไปหลายอวัยวะ ซึ่งได้แก่ยากลุ่ม/ชนิดต่างๆดังนี้

• ยากลุ่มพอลิอีน (Polyenes) เช่น ยาแอมโฟเทอริซิน บี (Amphotericin B)
• ยากลุ่มเอโซล (Azoles) เช่น ยาไอทราโคนาโซล (Itraconazole), ฟลูโคนาโซล (Fluco nazole), คีโตโคนาโซล (Ketoconazole), โพซาโคนาโซล (Posaconazole), โวริโคนาโซล (Voriconazole)
• ยากลุ่มอัลลิลเอมีน (Allylamine) เช่น ยาเทอร์บินาฟีน (Terbinafine)
• ยากลุ่มแอคไคโนแคนดิน (Echinocandin) เช่น ยาไมคาฟันจิน (Micafungin), แอนิดูลาฟันจิน (Anidulafungin), แคสโปฟันจิน (Caspofungin)
• ยากลุ่มที่โครงสร้างคล้ายสารไพริมิดีน/สารเคมีชนิดหนึ่ง (Pyrimidine analogues) เช่นยาฟลูไซโทซีน (Flucytosine)
• ยาอื่นๆเช่น ยากริซีโอฟูลวิน (Griseofulvin)

ข. ยาต้านเชื้อราที่ใช้ภายนอก (Topical antifungal drugs): เป็นยาที่ใช้ทาภายนอกเพื่อรักษาโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังชั้นตื้นๆหรือผิวหนังชั้นนอก ผม ขน และเล็บ ได้แก่

• ยากลุ่มพอลิอีน (Polyenes) เช่น ยาไนสแตติน (Nystatin)
• ยากลุ่มเอโซล (Azoles) เช่น ยาโคลไตรมาโซล (Clotrimazole), ไมโคนาโซล (Micona zole), อีโคนาโซล (Econazole), ไอโซโคนาโซล (Isoconazole), คีโตโคนาโซล (Keto conazole)
• ยากลุ่มอัลลิลเอมีน (Allylamine) เช่น ยาเทอร์บินาฟีน (Terbinafine), แนฟทีฟีน (Nafti fine)
• ยากลุ่มกลุ่มไทโอคาร์บาเมท (Thiocarbamate) เช่น ยาโทลนาฟเตท (Tolnaftate)
• ยากลุ่มไฮดรอกซีไพรีโดน (Hydroxypyridone) เช่น ยาไซโคลไพร็อกโอลามีน (Ciclopirox Olamine)
• ยากลุ่มมอร์โฟลาย (Morpholine) เช่น ยาอะมอร์โรลฟีน (Amorolfine)
• ยาอื่นๆเช่น อันดีไซลินิก แอซิด (Undecylenic acid), ยาขี้ผึ้งวิทฟิลด์ (Whitfield ointment) ซึ่งประกอบไปด้วยตัวยา 2 ชนิดคือ กรดเบนโซอิก (Benzoic acid) และกรดซาลิซิลิก (Salicylic acid)

ยาต้านเชื้อราจัดจำหน่ายในรูปแบบใดบ้าง?

ยาต้านเชื้อราจัดจำหน่ายในรูปแบบต่างๆเช่น

• ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ (Intraveneous injection, IV injection)
• ยาฉีดเข้าน้ำไขสันหลัง (Intrathecal injection, IT injection)
• ยาอม (Lozenges)
• ยาเหน็บช่องคลอด (Vaginal suppositories, Pessaries)
• ยาเม็ด (Tablets)
• ยาแคปซูล (Capsules)
• ยาผง (Powders)
• ยาครีม (Creams)
• ยาโลชั่น (Lotions)
• ยาเจล (Gels)
• ยาขี้ผึ้ง (Ointments)
• ยาหยอดหู (Ear drops)
• ยาหยอดตา (Eye drops)
• ยาน้ำใส (Solutions)
• ยาน้ำแขวนตะกอน (Suspensions)
• ยาทาเล็บ (Nail lacquer)
• แชมพูสระผม (Dandruff Shampoo)
• น้ำยาบ้วนปาก (Mouth wash)
• ยาป้ายปาก (Mouth paint)

มีข้อบ่งใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?

มีข้อบ่งใช้ยาต้านเชื้อราเช่น

1. รักษาโรคติดเชื้อราบริเวณผิวหนังชั้นตื้น (Superficial mycoses) เช่น บริเวณขน, ผม, โรคเกลื้อน (Pityriasis versicolor, Tinea versicolor)

2. รักษาโรคติดเชื้อราที่ผิวหนัง (Cutaneous mycoses) เช่น กลาก (Dermatophy tosis: เช่น โรคกลากที่ศีรษะ, ใบหน้า, หนวด-เครา, ขาหนีบ, มือ, เท้า, เล็บมือ-เล็บเท้า), โรคติดเชื้อราชนิดแคนดิดา (Candidiasis) บริเวณอวัยวะเพศ รอบๆทวารหนัก ผิว หนัง ผิวหนังบริเวณรอบๆเล็บ ช่องคลอด, โรคติดเชื้อราที่เกิดกับผิวหนังและเล็บจากเชื้อราฉวยโอกาส (Dermatomycosis), โรคติดเชื้อราที่ลิ้นและกระพุ้งแก้ม/เชื้อราช่องปาก (Oral candidiasis/Oral thrush)

3. รักษาโรคติดเชื้อราที่ชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous mycoses)

4. รักษาโรคติดเชื้อราในกระแสเลือดและในอวัยวะภายในต่างๆ (Systemic mycoses) และเชื้อราฉวยโอกาส (Oppotunistic fungi) ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่น ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ, ผู้ป่วยเบาหวาน และผู้ติดเชื้อเอชไอวี

มีข้อห้ามใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?

มีข้อห้ามใช้ยาต้านเชื้อราเช่น

1. ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยานั้นๆ

2. ควรรับประทานยาต้านเชื้อราให้ครบตามที่แพทย์สั่งแม้อาการของโรคจะดีขึ้นแล้วเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของโรคและป้องกันเชื้อดื้อยา

3. โรคติดเชื้อราที่ผิวหนัง ถ้าคนไข้ไม่เห็นรอยโรคที่ผิวหนังแล้วยังไม่ควรหยุดยาทันที ควรใช้ยานั้นต่อไปอีก 1 - 2 สัปดาห์ แม้ไม่สามารถมองเห็นรอยโรคแล้วเพื่อให้มั่นใจว่าเชื้อที่อยู่ใต้ผิวหนังถูกกำจัดออกไปเช่นกัน

มีข้อควรระวังการใช้ยาต้านเชื้อราอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยาต้านเชื้อราเช่น

1. ไม่ควรใช้ยา Amphotericin B ร่วมกับยาที่เป็นพิษต่อไต (Nephrotoxicity) เช่น ยา Cyclosporin, ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม Aminoglycosides

2. ไม่ควรใช้ยา Amphotericin B ร่วมกับยาในกลุ่ม Corticosteroids เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยมีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia)

3. ยา Ketoconazole และ Itraconazole เป็นยาที่ละลายได้ดีในกรด ดังนั้นหากผู้ป่วยมีกรดในกระเพาะอาหารลดลงไม่ว่าจากโรคเช่น ภาวะพร่องกรดเกลือในน้ำย่อย (Achlorhydria) หรือจากการได้รับยาลดกรดในกลุ่ม H2 antagonist, Proton pump inhibitor, Sucrafate ควรได้รับยาต้านเชื้อรากลุ่ม Azoles ร่วมกับเครื่องดื่มที่มีความเป็นกรดเช่น น้ำอัดลม หรืออาจต้องเพิ่มขนาดยาหากจำเป็น ดังนั้นหากต้องรับประทานยาลดกรดควรรับประทานก่อนยา Ketoconazole และ Itraconazole อย่างน้อย 1 ชั่วโมง หรือหลังรับประทานยา Ketoconazole และ Itraconazole อย่างน้อย 2 ชั่วโมง

4. ยา Voriconazole เป็นยาที่ควรรับประทานตอนท้องว่างเพราะอาหารที่มีไขมันสูงจะทำให้ยานี้ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยลง

5. เนื่องจากยากลุ่ม Azoles มีคุณสมบัติเป็นตัวยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ต่างๆ (Enzyme inhibitor) จึงมีผลเพิ่มระดับยาอื่นๆเหล่านี้เช่น Cyclosporin, Midazolam, Prednisolone, Phenytoin, Warfarin เนื่องจากยาเหล่านี้จะถูกเปลี่ยนแปลงด้วยเอนไซม์และขับออกจากร่างกายได้น้อยลง ทำให้มีระดับยาเหล่านี้ในร่างกายมากเกินไปและอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง) จากการใช้ยาเหล่านี้ได้ ดังนั้นควรตรวจติดตามระดับยาเหล่านี้ในเลือดและเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น

6. ยา Griseofulvin มีคุณสมบัติเป็นตัวเหนี่ยวนำเอนไซม์ (Enzyme inducer) จึงมีผลลดระดับยาอื่นๆเหล่านี้เช่น ยา Warfarin, Oral contraceptives (ยาเม็ดคุมกำเนิด) เนื่องจากยาเหล่านี้จะถูกเปลี่ยนแปลงด้วยเอนไซม์และขับออกจากร่างกายได้มากกว่าปกติ ยาอื่นๆเหล่านี้จึงอาจลดประสิทธิภาพการรักษาลง ดังนั้นหากผู้ป่วยใช้ยา Warfarin ควรได้รับการตรวจติดตามระดับยา Warfarin อย่างใกล้ชิด เพราะหากระดับยาน้อยเกินไปอาจส่งผลให้การรักษาไม่ได้ผล และหากผู้ป่วยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดควรใช้วิธีคุมกำเนิดอื่นร่วมด้วยเช่น ถุงยางอนามัยชาย

7. ยาที่มีผลรบกวนการทำงานของเอนไซม์ทั้ง Enzyme inhibitor, Enzyme inducer จะทำให้ระดับยา Terbinafine ในร่างกายเปลี่ยนแปลงไป ระดับของยา Terbinafine จะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาที่เป็น Enzyme inhibitor เช่น Cimetidine ในทางกลับกัน ระดับของยา Terbinafine จะลดลงเมื่อใช้ร่วมกับยาที่เป็น Enzyme inducer เช่น ยา Rifampin ดังนั้นถ้าจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันแพทย์จะพิจารณาปรับเปลี่ยนยาที่ใช้รักษาโดยขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ ประเมินประโยชน์และผลข้างเคียงของยาที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับ

8. ระวังการใช้ยา Flucytosine ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องและควรติดตามระดับยาในเลือดของผู้ป่วยเสมอ เพราะเป็นยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ (Narrow therapeutic index, คือยาที่มีความปลอดภัยในการใช้ต่ำ กล่าวคือระดับยาที่ให้ผลการรักษากับระดับยาที่ทำให้เกิดพิษจากยานั้น แตกต่างกันเพียงเล็กน้อย) จึงมีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยจะเกิดพิษจากการใช้ยานี้

9. ห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่นใช้

10. ห้ามใช้ยาหมดอายุ

11. ห้ามเก็บยาหมดอายุ

การใช้ยาต้านเชื้อราในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรควรเป็นอย่างไร?

การใช้ยาต้านเชื้อราในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรควรเป็นดังนี้เช่น

ก. ยาต้านเชื้อราที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (Systemic antifungal drugs):

• ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม Azoles ในหญิงตั้งครรภ์ ยาเหล่านี้อาจนำไปใช้เมื่อมีการประเมินจากแพทย์ระหว่างประโยชน์ที่ได้จากการใช้ยาและความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารกในครรภ์ว่าเกิดประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และควรตรวจติดตามความผิดปกติของทารกในครรภ์ในขณะที่ใช้ยานี้
• ยา Amphotericin B มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์มากกว่ายากลุ่ม Azoles โดยเลือกใช้ยาเฉพาะที่แทนการฉีดเข้าร่างกาย
• ยา Griseofulvin และ Flucytosine เป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่ใช้ Flucytosine เมื่ออาการของโรคมีความรุนแรงหรือเพื่อช่วยชีวิตมารดาเท่านั้น โดยต้องตรวจติดตามความผิดปกติของทารกในครรภ์ในขณะที่ใช้ยานี้

ข. ยาต้านเชื้อราที่ใช้ภายนอก (Topical antifungal drugs):

• ควรเลือกใช้ยาเฉพาะที่ที่มีการใช้มานานแล้วพบว่ามีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ โดยยาที่จะเลือกใช้เป็นตัวเลือกแรกคือ Clotrimazole, Miconazole, Nystatin เมื่อพบว่ามารดาเป็นโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังหรือที่เนื้อเยื่อต่างๆและจะเลือกใช้ยาในกลุ่ม Azoles ตัวอื่นๆเช่น Isocona zole, Ketoconazole เป็นตัวเลือกต่อมา
• หลีกเลี่ยงการใช้ยา Ciclopirox Olamine, Terbinafine, Tolnaftate เพราะยังไม่มีข้อมูลมากพอเกี่ยวกับการใช้ยานี้ในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยาต้านเชื้อราในผู้สูงอายุควรเป็นอย่างไร?

เนื่องจากผู้สูงอายุเป็นวัยที่มีโรคประจำตัวและมียาที่ต้องใช้เป็นประจำหลายชนิดอยู่แล้ว ดังนั้นอาจต้องระมัดระวังการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา เพราะมียาต้านเชื้อราหลายชนิดที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาอื่นๆ ระมัดระวังการใช้ยาต้านเชื้อราที่มีอาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง) ต่อตับและต่อไต ควรเลือกใช้ยาต้านเชื้อราที่ใช้ระยะเวลาในการรักษาสั้นเพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้สูงอายุในการใช้ยาและลดอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆจากการใช้ยา

การใช้ยาต้านเชื้อราในเด็กควรเป็นอย่างไร?

เนื่องจากข้อมูลการใช้ยาต้านเชื้อราในเด็กยังมีค่อนข้างจำกัด ดังนั้นส่วนใหญ่การใช้ยาในเด็ก จึงใช้แบบเดียวกับการใช้ยาในผู้ใหญ่ โดยการคำนวณขนาดยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเด็ก (เช่น อายุ น้ำหนักตัว) ชนิดโรค และความรุนแรงโรคที่เกิดขึ้น ยาที่ใช้เป็นตัวเลือกแรกๆเช่น Amphotericin B เพราะเป็นยาที่ใช้มานาน ยาที่เป็นตัวเลือกต่อๆมาเช่น Flucytosine, Fluconazole, Itraconazole, Voriconazole, Caspofungin, Micafungin

ยาต้านเชื้อรามีอาการไม่พึงประสงค์อย่างไร?

ยาต้านเชื้อรามีอาการไม่พึงประสงค์/ผลไม่พึงประสงค์/ผลข้างเคียงแตกต่างกันขึ้นกับตัวยาแต่ละชนิดเช่น

1. ยา Amphotericin B ทำให้เป็นไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ หากเกิดอาการเหล่านี้แพทย์จะพิจารณารักษาด้วยการลดขนาดหรือลดความถี่ของการให้ยานี้ลงรวมทั้งพิจารณาให้ยา Paracetamol, Antihistamine, Corticosteroid เพื่อบรรเทาอาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง) ที่เกิดขึ้น หากอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาหยุดใช้ยา Amphotericin B นอกจากนี้อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆของยา Amphotericin B คือ ยานี้เป็นพิษต่อตับ/ตับอักเสบและต่อไต/ไตอักเสบ, ทำให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และทำให้โลหิตจาง

2. ยากลุ่มเอโซล (Azoles) มีผลต่อระบบกระเพาะอาหารและลำไส้คือทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง, เอนไซม์การทำงานของตับในเลือดผิดปกติ และยา Ketocona zole จะยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเพศชาย (Testosterone) จึงอาจทำให้เกิดภาวะนมโตในผู้ชาย (Gynecomastia)

3. ยา Terbinafine ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เอนไซม์การทำงานของตับในเลือดผิดปกติ ผื่นลมพิษ

4. ยากลุ่ม Echinocandin ทำให้หลอดเลือดดำอักเสบบริเวณที่ฉีดยา ใบหน้าบวม หน้าแดง ผื่นคัน

5. ยา Flucytosine ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน มีฤทธิ์กดไขกระดูก/กดการทำงานของไขกระดูกทำให้ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และอาจทำให้ลำไส้อักเสบ

6. ยา Griseofulvin ทำให้เกิดผื่นบริเวณผิวหนัง ปวดศีรษะ ปลายประสาทอักเสบ มึนงง เป็นพิษต่อตับ/ตับอักเสบ

*หมายเหตุ: อ่านเพิ่มเติมรายละเอียดของยาแต่ละตัวยาต้านเชื้อราได้ในเว็บ

สรุป

ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึงยาแผนปัจจุบันทุกชนิด(รวมยาต้านเชื้อรา) ยาแผนโบราณทุกชนิดและสมุนไพรต่างๆเสมอ เพราะยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกชนิดควรต้องปฏิบัติตามข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

บรรณานุกรม

1. วิจิตรา ทัศนียกุล ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ยารักษาโรคติดเชื้อรา (ANTIFUNGAL AGENTS). [2016,April2]
2. ปวิตรา พูลบุตร. Antifungal agents ยาต้านเชื้อรา. [ออนไลน์]. แหล่งที่มา: [2016,April2]
3. พรพรรณ ภูมิรัตน์, วิทวัส ตันหยง และนัฎฐเนศวร์ ลับเลิศลบ. เชื้อราทางการแพทย์. Journal of Medicine and Health Sciences. 20 (สิงหาคม 2556) : 31-44.
4. สันทัด จันทร์ประภาพ. ยาต้านเชื้อรา (ANTIFUNGALS). กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2552. (อัดสำเนา)
5. Zaoutis T. E., Benjamin D. K. and Steinbach W. J. Antifungal treatment in pediatric patients. Drug Resistance Updates. 8 (2005) : 235–245
6. Groll A. H. Efficacy and safety of antifungals in pediatric patients. Early Human Development. 87 (2011) : 71–74