I-94Form
SampleForm
Português
O formulário I-94, Registrode
Chegada/Saída, deveserpreenchido
por todasaspessoas, excetocidadãos
americanos, estrangeiros residentes
nosEstadosUnidos, estrangeiros
comvistosde imigranteecidadãos
canadenses emvisitaouem trânsito.
Este formulário registraachegadae
saídadevisitantesaosEstadosUnidos.
Escrevaapenasnaparteda frente, em
inglês eem letrasmaiúsculas. Guarde
este formulárioatéa sua saídados
EstadosUnidos. Agradecemosa sua
colaboração.
1. Sobrenome
2. Nome
3. Datadenascimento (dia/mês/ano)
4. Paísdecidadania
5. Sexo (masculinoou feminino)
6. Datadeemissãodo
passaporte (dia/mês/ano)
7. Datadevencimentodo
passaporte (dia/mês/ano)
8. Númerodopassaporte
9. Companhiaaéreaenúmerodovôo
10. Paísde residência
11. Cidadedeembarque
12. Cidadedaemissãodovisto
13. Datadaemissão (dia/mês/ano)
14. Endereçoenquantoestiver nos
EstadosUnidos (Númeroe rua)
15. CidadeeEstado
16. Telefoneondepoderá ser
localizadonosEUA
17. Endereçodee-mail
18. Sobrenome
19. Nome
20. Datadenascimento (dia/mês/ano)
21. Paísdecidadania
Français
Tous les ressortissants étrangers, à
l’exceptiondes ressortissants améri-
cains, des résidentspermanentsde
retour auxEtats-Unis, des étrangers
enpossessiondevisad’immigration,
ainsi quedes ressortissants canadiens
envisiteouen transit, doivent com-
pléter le formulaired’Arrivéeet de
Départ I-94. Ce formulaireenregistre
l’arrivéeet ledépart des visiteurs aux
Etats-Unis. Veuillez remplir seulement
lapremièrepagedu formulaireenan-
glais et enmajuscules. Veuillezgarder
ce formulaire jusqu’àvotredépart des
Etats-Unis. Nous vous remercionsde
votre collaboration.
1. Nomde famille
2. Prénom
3. Datedenaissance (jour/mois/an)
4. Paysdenationalité
5. Sexe (masculinou féminin)
6. Datededélivrancedupasseport
(jour/mois/an)
7. Dated’ expirationdupasseport
(jour/mois/an)
8. Numérodepasseport
9. Ligneaérienneet numérodevol
10. Paysde résidence
11. Villeoùvous avez
embarqué
12. Villeoù levisaaétédélivré
13. Datededélivrance (jour/mois/an)
14. Adresse lorsdevotre séjour aux
Etats-Unis (Numéroet rue)
15. Villeet état
16. Numérode téléphoneauxÉtats-
Unispermettant deprendre
contact avecvous
17. Adresseélectronique
18. Nomde famille
19. Prénom
20. Datedenaissance (jour/mois/an)
21. Paysdenationalité
Español
El formulario I-94, RegistrodeLle-
gada/Salida, debe ser llenadopor toda
persona (excepto ciudadanosde los
EstadosUnidos, extranjeros residentes
enEstadosUnidosqueestán regresan-
do, extranjeros convisade inmigrante,
y ciudadanosdeCanadádevisitao
de tránsito). Este formulario registra
la llegaday salidadevisitantes a los
EstadosUnidos. Escribaenel anverso
solamente, con letramayúsculayen
inglés. Guardeeste formulariohast
que salgade losEstadosUnidos, y
graciaspor su cooperación.
1. Apellidopaterno
2. Primer nombre
3. Fechadenacimiento (día/mes/
año)
4. Paísde ciudadanía
5. Sexo (masculinoo femenino)
6. Fechaenque seexpidióel
pasaporte (día/mes/año)
7. Fechaenqueexpirael pasaporte
(día/mes/año)
8. Númerodepasaporte
9. Líneaaéreaynúmerodevuelo
10. PaísdondeUd. vive
11. Ciudaddondeabordóel avión
12. Ciudaddonde seemitió suvisa
13. Fechaemitida (día/mes/año)
14. Sudirecciónmientras estéen los
EstadosUnidos (Númeroy calle)
15. CiudadyEstado
16. Número telefónicodónde
localizarloenEstadosUnidos
17. Direcciónelectrónica (email)
18. Apellidopaterno
19. Primer nombre
20. Fechadenacimiento (día/mes/
año)
21. Paísde ciudadanía
All eligible travelerswhowish to travel to theU.S. under theVisaWaiver Programmust apply for
an authorizationonline through theESTAwebsite prior to travel. The following countries partici-
pate in theVisaWaiver Program:
ANDORRA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BELGIUM
BRUNEI
CZECHREPUBLIC
DENMARK
ESTONIA
FINLAND
FRANCE
GERMANY
GREECE
HUNGARY
ICELAND
IRELAND
ITALY
JAPAN
LATVIA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
MALTA
MONACO
NETHERLANDS
NEWZEALAND
NORWAY
PORTUGAL
SANMARINO
SINGAPORE
SLOVAKREPUBLIC
SLOVENIA
SOUTHKOREA
SPAIN
SWEDEN
SWITZERLAND
TAIWAN
UNITEDKINGDOM
ElectronicSystemforTravel
Authorization(ESTA)
ImportRestrictions:
There are strict procedures
and veterinary controls on the introductionof prod-
ucts of animal origin into theEuropeanUnion. Trav-
elersmust surrender these products toCustoms
inorder to avoidfines and/or criminal prosecution.
Please checknotices in the baggage hall for addi-
tional information.
English
This formmust be completedby
all persons exceptU.S. citizens,
returning resident aliens, aliens
with immigrant visas andCanadian
citizens visitingor in transit.
Typeor print legiblywithpen
inALLCAPITALLETTERS. Use
English. Donotwriteon theback
of this form.
This form is in twoparts. Please
completeboth theArrival Record
(items 1 through 17) and theDe-
partureRecord (items 18 through
21).Whenall items are completed,
present this form to theCBP
Officer.
Item9— If youareentering the
UnitedStatesby land, enter LAND
in this space. If youareentering
theUnitedStatesby ship, enter
SEA in this space.
1. Familyname
2. First (given) name
3. Birthdate (DD/MM/YY)
4. Countryof citizenship
5. Sex (maleor female)
6. Passport issuedate (DD/MM/
YY)
7. Passport expirationdate
(DD/MM/YY)
8. Passport number
9. Airlineandflight number
10. Countrywhereyou live
11. Countrywhereyouboarded
12. Citywherevisawas issued
13. Date issued (DD/MM/YY)
14. Addresswhile in theUnited
States (number and street)
15. Cityand state
16. Telephonenumber in theU.S.
whereyou canbe reached
17. E-mail address
18. Familyname
19. First (given) name
20. Birthdate (DD/MM/YY)
21. Countryof citizenship
Japanese
この書式は、米国市民、帰国
する米国居住外国人、永住権
保持者、および訪米または乗
り継ぎ通過するカナダ市民
を除く全員が記入すべきも
のです。
すべて大文字で、タイプまた
はペンを使って活字体ではっ
きりとお書きください。英語
で記入してください。この書
式の裏面には記入しないでく
ださい。この書式は二つの部
分から構成されています。到
着記録（１から１７まで）
と出国記録（１８から２１ま
で）の両方を記入してくだ
さい。全項目の記入を終えた
ら、この書式を米国税関国境
保護局の検査官に提示してく
ださい。第９項目―陸路より
米国に入国する場合は、この
欄に「ＬＡＮＤ」と記入して
ください。船舶で米国に入国
する場合は、この欄に「ＳＥ
Ａ」と記入してください。
１．姓
２．名
３．生年月日（日/月/西
暦年）
４．国籍
５．性別（ＭＡＬＥまたは
ＦＥＭＡＬＥ）
６．旅券発行年月日（日/月/
西暦年）
７．旅券有効期間満了日（
日/月/西暦年）
８．旅券番号
９．航空会社名および便名
１０．居住国
１１．搭乗地（国）
１２．査証発行地（市）
１３．査証発行日（日/月/
西暦年）
１４．米国滞在中の住所（番
地、通り）
１５．米国滞在中の住所（
市、州）
１６．連絡先となる米国内の
電話番号
１７．Ｅメールアドレス
１８．姓
１９．名
２０．生年月日（日/月/西
暦年）
２１．国籍
AA.COM/NAVIGATE
91
APRIL 1, 2013
