โพรงเลือดดำตับอุดตัน (Sinusoidal Obstruction Syndrome)

โพรงเลือดดำตับอุดตัน(Sinusoidal Obstruction Syndrome ย่อว่า SOS)คือ โรค/ภาวะ/กลุ่มอาการที่เกิดการอุดตันในโพรงเลือดดำขนาดเล็กขนาดหลอดเลือดฝอย(Sinusoid)ในตับ ที่ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดดำในตับเสียไป และร่วมกับมีเซลล์เนื้อเยื่อตับบาดเจ็บและตาย จนเกิดเป็น พังผืดขึ้นมาทดแทน ซึ่งถ้าเนื้อเยื่อตับกลายเป็นพังผืดเกือบทั้งหมด จะส่งผลต่อเนื่องให้ตับสูญเสียการทำงานจนเกิดภาวะตับวายจนเป็นเหตุให้เสียชีวิตในที่สุด

โพรงเลือดดำตับอุดตับ พบได้ทุกเพศและทุกวัย ไม่ขึ้นกับเชื้อชาติ เกือบทั้งหมดของผู้ป่วยพบเป็นผลข้างเคียงของการปลูกถ่ายไขกระดูกรักษาโรคมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งในระบบโลหิตวิทยา ซึ่งภาวะนี้ มีรายงานพบในผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกได้ประมาณ 5% ถึงมากกว่า 60% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะนี้ของแต่ละผู้ป่วย

อนึ่ง

• ไซนูซอยด์(Sinusoid) คือโพรงเลือดดำที่มีขนาดเล็กๆคล้ายเป็นหลอดเลือดดำฝอยที่อยู่ในเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ เช่น ตับ สมอง ไขกระดูก ม้าม รก โพรงนี้มีหน้าที่เก็บกักเลือดดำจากเนื้อเยื่ออวัยวะนั้นๆและก่อให้เกิดไหลเวียนเลือดดำเชื่อมต่อไปยังหลอดเลือดดำของอวัยวะนั้นๆ แล้วเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของร่างกายต่อไป
• ชื่อเดิมของโรคนี้ คือ หลอดเลือดดำตับอุดตัน(Hepatic veno-occlusive disease) หรือ Veno-occlusive hepatic disease หรือ Veno-occlusive disease (ย่อว่า VOD)

สาเหตุ และพยาธิสรีรวิทยา

สาเหตุเกิดโพรงเลือดดำอุดตัน ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่แพทย์เชื่อว่า น่าเกิดจากพิษของยาเคมีบำบัด และ/หรือ รังสีรักษาต่อตับ โดยลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาพบว่า เซลล์เยื่อบุภายในโพรงเลือดดำมีการบาดเจ็บ ส่งผลให้มีเม็ดเลือดแดงแตกเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อบุโพรงฯร่วมกับมีสารโปรตีนจับตัวรวมกันเป็นก้อนเรียกว่า ไฟบริน(Fibrin) ส่งผลให้โพรงฯนี้อุดตัน นอกจากนี้ ยังมีเซลล์เม็ดเลือดขาวมาจับกินไฟบรินเหล่านี้และกระตุ้นให้โพรงเลือดดำเกิดเป็นพังผืดซึ่งยิ่งช่วยเสริมการอุดตัน กลไกทั้งหมดดังกล่าว ทำให้การไหลเวียนเลือดดำในโพรงฯ/ในตับเสียไป ร่วมกับมีการตายเกิดเป็นจุดๆของเซลล์เนื้อเยื่อตับที่ส่งผลให้ตับสร้างพังผืดขึ้นมาชดเชย ซึ่งถ้าภาวะนี้รุนแรง เนื้อเยื่อตับส่วนใหญ่จะกลายเป็นพังผืด จนส่งผลให้ตับหมดสภาพในการทำงาน จึงเกิดเป็นภาวะตับวาย ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต(ตาย)ในที่สุด

โพรงเลือดดำตับอุดตัน เป็นภาวะที่ส่วนใหญ่เกือบทั้งหมดดังกล่าวแล้วว่า เกิดจากผลข้างเคียงจากการปลูกถ่ายไขกระดูก แต่ส่วนน้อยมากเป็นผลข้างเคียงจาก ยาบางชนิด หรือจากสารพิษจากสมุนไพรบางชนิด เช่น กลุ่มอัลคลอยด์ หรือจากโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดได้ที่ผิดปกติในจีนสร้างสารโปรตีนที่ชื่อ SP110/ซึ่งโรคนี้พบได้น้อยมาก

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตัน

ปัจจัยเสี่ยงเกิดโพรงเลือดดำตับอุดตันในผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก ที่พบบ่อยได้แก่

• ผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี
• ผู้ป่วยมีโรคตับร่วม หรือเคยมีประวัติเป็นโรคตับ โดยปัจจัยเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงของโรคตับด้วย
• ได้รับยาเคมีบำบัดปริมาณสูงในการปลูกถ่ายไขกระดูก
• ได้รับยาเคมีบำบัดชนิด Busulfan โดยเฉพาะชนิดรับประทาน และ/หรือได้รับ Busulfan ร่วมกับยาเคมีบำบัดชนิด Cyclophosphamide และ/หรือชนิด Melphalan
• ได้รับปริมาณรังสีสูงที่ตับในการฉายรังสีรักษาทั้งตัวในการปลูกถ่ายไขกระดูก
• เป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ได้ไขกระดูกมาจากผู้อื่น
• ปลูกถ่ายไขกระดูกที่ไม่ใช่ครั้งแรก เช่น ครั้งที่2 หลังมะเร็งโรคเลือดนั้นๆเกิดกลับเป็นซ้ำหลังเคยปลูกถ่ายไขกระดูกมาแล้ว
• มีประวัติเป็นโรคกระดูกพรุน โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก

อาการ

อาการของภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตันมักเกิดภายใน20วันหลังปลูกถ่ายไขกระดูก แต่อาจเกิดเร็วหรือช้ากว่านี้ก็ได้ อาการทั่วไป คือ ผู้ป่วยจะมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นรวดเร็วจากมีภาวะตัวบวม แขนขาบวม (น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากกว่า 5%ของน้ำหนักตัวเดิม ) และมีท้องมาน/มีน้ำในท้องเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตับโตและเจ็บตับตลอดเวลา ตับทำงานผิดปกติ/ตับอักเสบ ตัวเหลืองตาเหลือง และมักมีไตวายร่วมด้วย

วิธีวินิจฉัยภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตัน

แพทย์วินิจฉัยโพรงเลือดดำตับอุดตันได้จาก อาการผู้ป่วย ร่วมกับประวัติมีการรักษา ด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือการได้รับสารพิษเช่นใช้สมุนไพรต่างๆ หรือมีคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ การตรวจร่างกาย การตรวจเลือดดูค่าเอนไซม์การทำงานของตับในเลือด ที่รวมถึงค่าบิลิรูบิน แต่การวินิจฉัยที่แม่นยำคือ การตรวจภาพตับด้วยอัลตราซาวด์เทคนิคเฉพาะตรวจหลอดเลือด(Liver doppler ultrasound) และที่ให้ผลถูกต้องที่สุดคือ การตัดชิ้นเนื้อจากตับเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษาภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตัน

ปัจจุบัน ยังไม่มียาหรือวิธีรักษาเฉพาะในภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตัน การรักษาเป็นการรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น การพักผ่อน การใช้ยาขับปัสสาวะกรณีผู้ป่วยบวมมาก การให้ยาแก้ปวดกรณีมีอาการปวด/เจ็บตับ เป็นต้น

การพยากรณ์โรคในภาวะโพรงเลือดดำตับอุดตัน

โพรงเลือดดำตับอุดตันมีการพยากรณ์โรคแบ่งเป็น3 กลุ่ม คือ

• กลุ่มมีอาการน้อย
• กลุ่มอาการปานกลาง และ
• กลุ่มอาการรุนแรง

โดยความรุนแรงของอาการ/ของโรคขึ้นกับ การทำงานของตับที่สูญเสียไปในระดับน้อยหรือมาก รวมถึง ผลกระทบจากที่ตับเสียการทำงานที่ส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย เช่น ไต หัวใจ ปอด สมอง ระบบเลือด ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกาย โดย

• ในกลุ่มที่อาการโรคเกิดกับตับอวัยวะเดียวและตับยังทำงานได้ดี (กลุ่มผู้ป่วยอาการน้อย) อาการต่างๆมักจะดีขึ้นในระยะเวลาประมาณ100วันหลังเกิดอาการ โดยอัตราเสียชีวิตประมาณ 10%จากที่โรคเปลี่ยนไปเป็นอาการรุนแรงจนเกิดตับวายที่ส่งผลต่อเนื่องให้เกิดการล้มเหลวในการทำงานของอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย
• ในกลุ่มอาการรุนแรงปานกลาง อัตราเสียชีวิตที่100วันหลังมีอาการ ประมาณ20%
• ส่วนในผู้มีอาการรุนแรงตั้งแต่แรก อัตราเสียชีวิตที่100วันฯ ประมาณมากกว่า 80-90%

การป้องกันโพรงเลือดดำตับอุดตัน

การป้องกันโพรงเลือดดำตับอุดตันให้ได้100%เป็นไปไม่ได้ เพราะสาเหตุเกิดที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ในการรักษาโรคมะเร็งด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกแพทย์จะพยายามหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างดังได้กล่าวในหัวข้อ”ปัจจัยเสี่ยงฯ” เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะนี้ลงให้ต่ำที่สุด โดยจะพูดคุยปรึกษากับ ผู้ป่วย ครอบครัวผู้ป่วย และในทีมแพทย์ ถึงอัตราเสี่ยงต่างๆที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นกรณีๆไป

บรรณานุกรม

1. Jean-Hugues Dalle and Sergio A. Giralt. Biol Blood Marrow Transplant 2016;22:400-409
2. [2018,Aug4]
3. [2018,Aug4]
4. [2018,Aug4]
5. [2018,Aug4]