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 <b>Registro de información para pago</b>
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{% block content %}
<p>A continuación le pediremos su información para realizar el pago de sus ganancias por haber asistido al experimento.</p>
<p>Por favor suministre la información necesaria en la siguiente tabla:</p>

<table  border="0" align="center">
    <tr style="border-top: 1px solid; border-bottom: 1px solid; border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
        <td>
            <table>
                <col width="500"> <col width="700">
                <tr>
                    <td rowspan="4"><p align="center"> <b>PAGADO A</b> </p>
                                    <p align="center"><b>Documento de identidad</b></p>
                                    <p>{%formfield player.idcard1 label=""%}</p>
                                    <p align="center"><b> Fecha de expedición del documento</b></p>
                                    <p align="center"><b> (DD - MM - AAAA)</b></p>

                                    <table>
                <col width="100"><col width="15"><col width="100"><col width="15"><col width="100">
                <tr valign="bottom" height="70">
                    <td> {%formfield player.expday label="" %} </td>
                    <td valign="middle"> - </td>
                    <td> {%formfield player.expmonth label="" %} </td>
                    <td valign="middle">  - </td>
                    <td> {%formfield player.expyear label="" %} </td>
                </tr>
            </table>
                                    <p align="center"><b>Nombres y apellidos</b></p>
                                    <p>{%formfield player.namep label=""%}</p>

                    </td>
                </tr>
            </table>
        </td>

        <td style="border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
            <table>
                <col width="500"> <col width="700">
                <tr>
                    <th align="left">Departamento[<i>Si usted reside en Bogotá diligencie BOGOTA DC</i>]: {%formfield player.depto label=""%} </th>
                </tr>
                <tr>
                    <th align="left">Ciudad de residencia[<i>Diligencie la ciudad en mayúscula sostenida sin tildes</i>]: {%formfield player.cityp label=""%} </th>
                </tr>
                <tr>
                    <th align="left">País: {%formfield player.country1 label=""%} </th>
                </tr>
                <tr>
                    <th align="left">Correo Electrónico: {%formfield player.email label=""%} </th>
                </tr>
                <tr>
                    <th align="left">Teléfono: {%formfield player.telephone label=""%}</th>
                </tr>
            </table>
        </td>

        <td style="border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
            <table>
                <col width="100"><col width="15"><col width="100"><col width="15"><col width="100">
                <tr>
                    <th colspan="5" valign="top" height="50"><p align="center">VALOR </p></th>
                </tr>
            </table>

            <table>
                <col width="100"><col width="15"><col width="100"><col width="15"><col width="100">
                <tr>
                    <td colspan="5" align="center" valign="top" height="70"> <b> total: {{total}} </b> </td>
                </tr>
            </table>

            <table style="border-top: 1px solid; border-bottom: blank;">
                <col width="100"><col width="15"><col width="100"><col width="15"><col width="100">
                <tr>
                    <th colspan="5" height="50" valign="bottom"> <p align="center">Fecha del experimento (DD-MM-AAAA)</p> </th>
                </tr>
            </table>

            <table>
                <col width="100"><col width="15"><col width="100"><col width="15"><col width="100">
                <tr valign="bottom" height="70">
                    <td> {%formfield player.dayp label="" %} </td>
                    <td valign="middle"> - </td>
                    <td> {%formfield player.monthp label="" %} </td>
                    <td valign="middle">  - </td>
                    <td> {%formfield player.yearp label="" %} </td>
                </tr>
            </table>
        </td>
    </tr>

    <tr style="border-top: blank; border-bottom: 1px solid; border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
        <td colspan="7">
            <p align="justify"><b>POR CONCEPTO DE:</b></p>
            <p align="justify">Auxilio por participación en experimentos</p>
        </td>
    </tr>
    <tr style="border-top: blank; border-bottom: 1px solid; border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
        <td colspan="7">
        <p align="justify"><b>Dirección de Residencia:</b><i>[Diligencie su dirección de acuerdo al siguiente ejemplo: <b>Calle 112 A SUR 32 H ESTE </b> ]</i></p>
            <table>
                <col width="50"> <col width="70"> <col width="150"> <col width="100"><col width="70">
                <col width="80"> <col width="70"> <col width="150"> <col width="100"><col width="70">
                <tr>
                    <td> {%formfield player.dir1 label="" %}  </td>
                    <td align="center">    {%formfield player.dir2 label="" %}  </td>
                    <td align="center">   {%formfield player.dir3 label="" %}  </td>
                    <td align="center">  {%formfield player.dir4 label="" %}  </td>
                    <td> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center" valign="top"> Primer número:      </td>
                    <td align="center"> {%formfield player.dir5 label="" %} </td>
                    <td align="center"> {%formfield player.dir6 label="" %}</td>
                    <td align="center">  {%formfield player.dir7 label="" %} </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center" valign="top"> Segundo número:      </td>
                    <td align="center"> {%formfield player.dir8 label="" %} </td>
                    <td align="center"> {%formfield player.dir9 label="" %}</td>
                    <td align="center">  {%formfield player.dir10 label="" %} </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center" valign="top"> Información adicional (ej: Interior 3 Apto 205): </td>
                    <td align="center">{%formfield player.dir11 label="" %}</td>
                </tr>

            </table>
            <p align="justify"> En caso de que usted no pueda escribir su dirección en este formato
    (p. ej. <b>Reservas de Santa Tereza Manzana 8 Casa 33</b>), escriba la dirección a continuación:</p>
 {%formfield player.dir12 label="" %}


        </td>
    </tr>
    <tr style="border-top: blank; border-bottom: 1px solid; border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
        <td colspan="7">
            <p align="justify"><b>Tipo de transferencia:</b></p>
            <p align="justify">{%formfield player.typepayment label=""%}</p>
        </td>
    </tr>
    <tr style="border-top: blank; border-bottom: 1px solid; border-right: 1px solid; border-left: 1px solid">
        <td colspan="7" style="border-left: 1px solid">
            <p align="left"><b>FIRMA DE RECIBIDO (ingrese su nombre completo en la casilla en blanco en mayúscula sostenida y sin tildes):</b></p>
            <p>{%formfield player.signaturep label=""%}</p>
            <p align="left"> <b>C.C o NIT.</b>
            <p> {%formfield player.idcard2 label=""%}</p>
        </td>
    </tr>
</table>



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