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ACTUALITES SUR LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Dr J-Y Poirier CHU Rennes Pas de conflits dinterets. On entend par hemorragie cerebrale une accumulation de sang soudaine et spontanee dans ou autour du cerveau. Cette hemorragie a evidemment une cause, et c'est pourquoi elle est placee entre guillemets dans ce titre.
Il s'agit habituellement de patients ages (plus de 65 ans) avec, dans leurs antecedents, une hypertension arterielle, un diabete, des signes d'arteriosclerose ou une combinaison de ces affections.
Ces hemorragies se produisent elles aussi subitement, mais elles different de celles de la premiere categorie parce qu'elles surviennent en general a un age plus jeune et sont souvent plus superficielles. La malformation arterioveineuse (MAV) , qui est une pelote de vaisseaux sanguins constituee de veines et d'arteres.
Une hemorragie sous-arachnoidienne est une hemorragie subite qui se produit autour du cerveau.
Si le patient est envoye a l'hopital, on y realise en premier lieu un scanner pour confirmer la presence de sang. La preuve finale pour le diagnostic est apportee par l'angiographie (examen des vaisseaux) du cerveau, mais depuis plus recemment, l'examen initial par scanner peut fournir des informations suffisantes. C'est ce qui explique que, dans la plupart des cas, on s'efforce de realiser une fermeture de l'anevrisme.
Ce traitement est relativement recent et s'est totalement developpe au cours des dernieres annees.
L'avantage du traitement endovasculaire est qu'il n'est pas necessaire de pratiquer une operation ouverte.
Une autre alternative est la mise en place d'un court-circuit vasculaire (bypass), qui consiste a mettre en place une derivation vasculaire au-dela de l'anevrisme, derivation par laquelle peut se faire l'apport de sang riche en oxygene. Les risques lies au traitement des anevrismes cerebraux dependent de la localisation et de la taille de l'anevrisme, des symptomes induits par l'anevrisme (par exemple, s'il s'est produit une hemorragie ou un infarctus cerebral), de l'age et de l'etat neurologique et physique du patient, du type de traitement choisi, etc. Outre les complications generales telles que les infections (par exemple, infection de la plaie, infections pulmonaires), les epanchements de sang, la thrombose, etc., il existe des complications specifiques qui sont en relation avec l'hemorragie et le traitement de l'anevrisme cerebral. Le retablissement du patient apres traitement d'un anevrisme cerebral depend fortement de la situation de depart. Cette hemorragie, situee entre la meninge dure (la dure-mere) et le cerveau, ne fait pas partie de ce sujet, parce qu'il s'agit dans ce cas d'une hemorragie consecutive a un accident plus ou moins important. Cela se voit en relation directe avec un accident habituellement grave avec lesion cranienne. Il se produit habituellement chez des personnes agees et est lie a la diminution de la quantite de tissu cerebral, comme c'est habituellement le cas chez le sujet age.
Le traitement consiste a eliminer l'epanchement sanguin a l'aide de petits trous pratiques dans le crane.
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Dans ce type d'hemorragie, il n'est cependant pas possible de mettre une cause en evidence par des examens complementaires, de sorte qu'une intervention chirurgicale n'entre pas toujours en ligne de compte dans ce cas.
L'hemorragie se produit subitement et est habituellement situee en profondeur dans le cerveau, dans une region appelee ganglions de la base.
Pour ce type d'hemorragies, on realise a l'examen tomodensitometrique une reconstruction vasculaire tridimensionnelle (voir figure), afin de verifier s'il existe comme cause une anomalie des vaisseaux sanguins. Ces malformations se produisent tres tot au cours de la grossesse (de la deuxieme a la troisieme semaine), pendant l'ebauche du lit vasculaire.


C'est egalement une anomalie congenitale d'un vaisseau sanguin, en l'occurrence d'une artere. On pense souvent a une migraine ou on adresse meme le patient a un physiotherapeute, surtout lorsque le patient ne se plaint que de maux de tete ou de douleur de nuque. Il peut parfois s'averer necessaire de pratiquer en plus une ponction lombaire, la presence de sang dans le liquide cephalorachidien etablissant l'affection. En outre, tous les vaisseaux cerebraux sont examines, parce qu'il peut se produire plusieurs anevrismes dans environ 15 % des cas.
Dans certains cas (notamment lorsque le traitement d'un anevrisme se ferait au prix d'importantes fonctions cerebrales), un traitement n'est meme pas souhaitable. En pratiquant une petite ouverture dans la voute de la boite cranienne (craniotomie), on aborde l'anevrisme directement et on place un clip sur le col de l'anevrisme de telle sorte que l'apport de sang vers l'hernie soit interrompu. Le principe de ce traitement est qu'en utilisant une tubulure introduite dans l'artere de l'aine, l'anevrisme est rempli de l'interieur par un ballonnet ou une petite spire metallique (« coil ») ou par une espece de colle. Pour cela, un catheter vasculaire est introduit dans l'artere de l'aine et est dirige vers l'embouchure de l'anevrisme.
Son inconvenient est qu'il n'est parfois pas possible de refermer l'anevrisme totalement et definitivement a l'aide de spires en une seule fois, si bien que des cliches de controle reguliers (angiographie) et parfois plusieurs traitements sont necessaires. On peut alors essayer de refermer le vaisseau sanguin afferent (le « vaisseau-mere ») sur lequel se trouve l'anevrisme. Habituellement, cette intervention est suivie de la fermeture du vaisseau sanguin qui remplit l'anevrisme. Un patient qui a presente une hemorragie cerebrale au niveau de l'anevrisme peu auparavant, a generalement besoin d'une periode de plusieurs mois pour se retablir.
Souvent, on fait etat d'un petit accident insignifiant (parfois lors de l'interrogatoire) tel que, par exemple, un coup de la tete contre un chambranle ou une malle. Lorsqu'il s'est forme une capsule epaisse, elle doit etre enlevee par ce que l'on appelle un volet cranien. S u l f o n y l u r e e s Autres Acarbose Glitazones M e t f o r m i n e Gliptines Analogues du GLP1!
Pratiquement toujours, l'hemorragie entraine une paralysie de la moitie du corps situee du cote oppose, et il y a en general un certain degre de diminution de la conscience. Elles sont donc deja toujours presentes et peuvent donner lieu a une hemorragie cerebrale au cours de la vie. Bien que l'hemorragie se produise habituellement autour du cerveau, une hemorragie a l'interieur du tissu cerebral peut resulter d'une rupture d'anevrisme.
Une hemorragie de ce genre se produit en moyenne 5 fois par an pour 100 000 habitants, si bien qu'un medecin generaliste n'y est confronte qu'une seule fois tous les 8 ans !
Le scanner peut se reveler negatif, parce que le sang est deja dissous, surtout lors que l'hemorragie s'est deja produite un peu plus longtemps auparavant.
Cela consiste a envelopper l'anevrisme dans un materiel (par exemple des morceaux de coton) ; il se forme ainsi une cicatrice autour de l'anevrisme, et la paroi de l'anevrisme devient plus epaisse et plus resistante. La mise en place de spires (appelee « coiling ») est de plus en plus possible et entre-temps, cette technique est egalement de plus en plus souvent utilisee dans notre service (Figure Y). Des spires de platine sont introduites dans l'anevrisme par ce catheter-guide ; elles s'y enroulent et remplissent totalement la cavite de l'anevrisme qui est ainsi isole de l'apport de sang et qui ne peut plus saigner. L'effet a long terme du traitement endovasculaire de l'anevrisme cerebral n'est pas encore bien connu. Cela n'est possible que si l'apport de sang vers cette partie du cerveau peut etre repris par d'autres arteres cerebrales. La consequence de cette fermeture est a nouveau que l'anevrisme se referme par coagulation. La consequence peut etre l'apparition de paralysies ou d'autres symptomes (de deficit) persistants du cerveau ou des nerfs craniens (aphasie, epilepsie, perte de conscience, coma).
Cela depend evidemment du degre de dommage cerebral qui a ete induit par l'hemorragie, et de la presence ou non d'un vasospasme severe.
Dans ces cas, le toit du crane n'est habituellement repare qu'apres quelques semaines, parce que le cerveau doit d'abord se « redilater ». Le traitement releve habituellement du neurologue, et ce n'est que rarement qu'il faut intervenir chirurgicalement. Il existe des endroits typiques ou les anevrismes se produisent surtout, mais en principe, ils peuvent se produire partout.
Le liquide cephalorachidien reste cependant longtemps jaunatre du fait de la presence de produits de degradation du sang. Une nouvelle hemorragie ou un infarctus cerebral peuvent endommager le cerveau a un point tel que le patient peut en deceder.


Apres une hemorragie anevrismale, de nombreux patients souffrent d'irritabilite, d'une faiblesse de concentration, de troubles de la memoire et de maux de tete. Le tableau clinique se developpe de maniere insidieuse et peut consister en une hebetude, de la confusion, des troubles de l'elocution et de la comprehension, eventuellement une paralysie unilaterale. Une operation cerebrale ne peut etre envisagee que si la conscience diminue du fait de la pression exercee par l'hemorragie sur la partie du cerveau avoisinante.
Le point faible est congenital, l'anevrisme proprement dit se developpe probablement lentement pendant la vie. Chez ceux chez lesquels l'hemorragie s'arrete, la situation est tres differente : l'etat du sujet peut aller de tout a fait lucide a un coma profond.
Ces facteurs sont entre autres l'etat de sante et la condition du patient, son age, la localisation de l'anevrisme, sa taille, les risques potentiels du traitement et evidemment aussi les souhaits du patient. La fermeture peut etre realisee en placant chirurgicalement une espece de petit anneau autour de l'artere du cou et en resserrant lentement cet anneau de l'exterieur en quelques jours, jusqu'a ce que le vaisseau sanguin soit totalement ferme.
Les deux premieres semaines qui suivent l'hemorragie, la situation est souvent critique, surtout chez les patients qui ont presente une hemorragie a partir d'un anevrisme. Il peut des lors arriver qu'on ne soit plus capable de se retrouver dans les conditions de travail anterieures.
Cela peut fortement ressembler a une demence, telle qu'on en voit egalement chez les personnes agees. On peut placer un tube dans l'un des ventricules cerebraux afin de controler la pression dans le crane, ou on peut eliminer le caillot sanguin lui-meme. Environ les trois quarts des cas peuvent etre operes, mais les autres malformations sont situees si profondement, sont si volumineuses ou d'acces tellement difficile qu'il n'est pas possible d'operer sans provoquer de degats importants. Etant donne que la plupart des anevrismes cerebraux se manifestent sous la forme d'une hemorragie cerebrale, le traitement est souvent axe sur la prevention d'une hemorragie suivante.
Meme si on a reussi, peu apres l'hemorragie, a fermer l'anevrisme d'une maniere ou d'une autre, il peut encore se produire une deterioration de la condition du patient, notamment du fait de la survenue d'une crampe vasculaire (ou vasospasme).
Parfois, il s'est produit des modifications de la personnalite ou du caractere, parfois aussi, il y a de nets troubles neurologiques tels que des paralysies ou une aphasie (problemes d'elocution par lesion du centre de la parole dans le cerveau). Actuellement, la fermeture du vaisseau-mere est plus souvent pratiquee en passant par l'artere de l'aine (intervention endovasculaire). Le developpement d'un vasospasme est, avec la survenue d'une recidive d'hemorragie, le principal risque que court un patient apres une hemorragie cerebrale anevrismale. Dans certains cas, l'admission en centre de revalidation sera necessaire, avec un accompagnement intensif par des physiotherapeutes, des logopedes, des ergotherapeutes, des psychologues et un medecin de revalidation. Une malformation arterioveineuse peut egalement etre invisible a l'angiographie, mais etre par exemple bien visible au CT-scan ou a l'IRM.
Cela se produit davantage sous l'influence de facteurs tels que l'hypertension, le diabete, le tabagisme et un taux sanguin eleve de cholesterol.
Dans certains cas, cela se fera a nouveau par coiling, mais dans d'autres cas, il faudra encore avoir recours a une intervention chirurgicale. Pour cela, on glisse un ballonnet dans le vaisseau sanguin cible et on le gonfle au moment ou il occupe la position correcte. Le risque de vasospasme est surtout important entre le quatrieme et le dixieme jour qui suivent l'hemorragie cerebrale.
Heureusement, il existe egalement des patients qui guerissent sans sequelles et qui, apres un certain temps, fonctionnent a nouveau comme auparavant. Cela signifie que les patients qui ont subi un coiling doivent souvent rester sous surveillance prolongee et doivent parfois subir a plusieurs reprises un examen des vaisseaux sanguins.
Meme si l'anevrisme a deja ete opere, le vasospasme peut provoquer une aggravation severe (et souvent fatale) de l'etat du patient. On ne peut influencer le vasospasme que de maniere limitee a l'aide de perfusions et de medicaments, et si necessaire, d'une respiration artificielle en soins intensifs. L'objectif est qu'en fin de compte, il se produise une coagulation du sang dans le vaisseau afferent et dans l'anevrisme, de telle sorte qu'il ne puisse plus se produire d'hemorragies a partir de cet anevrisme. Le traitement consistant a introduire un ballonnet gonflable dans le vaisseau spasme a l'aide d'un catheter, distendant ainsi le retrecissement, en est encore a ses premiers balbutiements. Il est possible que cela ouvre a l'avenir de nouvelles possibilites pour le traitement du vasospasme.



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Comments to La difference entre diabete de type 1 et 2 watzlawick

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