25.11.2014

Cancer du col de l'ut?rus chimioth?rapie

Le plus souvent, le cancer infiltrant du col est decouvert au cours d’une exploration d’un saignement (surtout post coital) d’un col de l’uterus chez des patientes qui se font peu suivre au niveau gynecologique. Parfois un examen gynecologique systematique chez une femme peu suivie d’un point de vue gynecologique, retrouve un col uterin asymptomatique augmente de taille. Histologiquement, la quasi-totalite des cancers du col de l’uterus derivent des cellules de recouvrement de l’exocol. A noter, il existe une forme d’adenocarcinome a cellules claires qui est exceptionnel mais qui se rencontre plus frequemment chez les femmes exposees in utero au Distilbene.
Ce bilan consiste en premier lieu a la realisation d’un examen clinique avec des touchers vaginaux et rectaux, la palpation des aires ganglionnaires.
D’autres examens sont realises de manieres plus occasionnelles, ils peuvent correspondre a une cystoscopie (regarder avec une camera dans la vessie) ou une rectoscopie (regarder avec une camera dans le rectum). Les facteurs pronostics sont des elements histologiques qui permettent de mieux evaluer la reponse aux differents traitements.
Nous comptons entre autre, la stadification FIGO, le volume de la tumeur et envahissement ganglionnaire. Toutes les propositions de traitement reposent sur des recommandations regionales et nationales. Les traitements sont choisis, entre autre, selon l’etendue du cancer et les facteurs pronostics.
L’intervention chirurgicale classique est l’ablation de l’uterus avec les trompes et les ovaires associee a l’ablation des ganglions lymphatiques pelviens et au pourtour de l’aorte. La technique du ganglion sentinelle (recherche du premier ganglion relais du systeme lymphatique qui draine le territoire) est toujours en cours d’evaluation.
Chez la femme jeune, et dans des cancers peu evolues, la conservation des ovaires peut etre discutee. La radiotherapie peut etre exclusive, mais le plus souvent elle est associee aux autres traitements. L’irradiation lombo-aortique est plus souvent source de complication digestives tardives, ainsi leurs indications sont limitees. La radio-sensibilisation utilise souvent de maniere concomitante le cisplatine en cures hebdomadaires.
Dans ce protocole, vos seances durent moins d’une heure et l’hospitalisation se fait en ambulatoire. Les traitements complementaires tels que la chirurgie et la curietherapie sont discutes au cas par cas. Les effets secondaires et les complications sont variables et dependent de la patiente (age, denutrition…), de la taille et de l’envahissement des organes de voisinages par le cancer, et des traitements realises avant la chirurgie (radiotherapie, curietherapie). Lorsqu'une patiente non menopausee beneficie d'une radio-chimiotherapie sans chirurgie, l'irradiation pelvienne induit classiquement une menopause.
Les recommandations de 2010 proposent une « surveillance clinique tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement. Pour les cancers de petite taille, qui ont beneficies d’une chirurgie exclusive, il n’existe aucune consequence anatomique sur le rapport sexuel.
Les problemes en liens avec les rapports sexuels necessitent, des la fin du traitement, l’utilisation de topiques locaux a base d'oestrogenes ou des lubrifiants.
Le cancer du col de l’uterus n’etant pas un cancer hormono-dependant, un traitement hormonal substitutif est possible. Les criteres pouvant permettre ce traitement conservateur de l’uterus peuvent etre un age de moins de 40 ans, un desir de grossesse, une tumeur de moins de 2 centimetres, une absence d’embole lymphatique dans la biopsie, une absence d’adenopathie, une absence d’atteinte endocervicale a l’IRM, et l’absence de ganglion metastatique a l’analyse du curage pelvien realise par c?lioscopie. Quelles sont les particularites du diagnostic de cancer du col de l’uterus pendant une grossesse ?
Il est important de noter, que les resultats suivants ne sont que des statistiques de masse et ne s’appliquent pas de maniere individuelle.
L’uterus est un organe creux, en forme de poire, situe dans la partie inferieure de l'abdomen de la femme, entre la vessie et le rectum.
Chez les femmes en age de concevoir, l'endometre connait une serie de changements mensuels associes aux variations hormonales du cycle menstruel.
Les cancers du corps de l'uterus debutent presque toujours au niveau de l’endometre, c’est pourquoi on parle le plus souvent de cancers d l’endometre.
En effet, il est le 2ieme cancer de la femme dans le monde (apres le cancer du sein), soit une estimation de 274 000 deces en 2002.
Ainsi, probablement ces cancers auraient ete evites, si ces patientes avaient fait un depistage regulier.
Neanmoins, les cancers micro-infiltrants sont le plus souvent decouverts sur des biopsies realisees au decours d’un resultat anormal d’un frottis de depistage systematique. Ces signes peuvent correspondre a des douleurs dans le bas ventre, les lombes ou les fesses, des pertes blanches malodorantes, une gene urinaire, une hematurie ou une cystite, de meme des problemes de selles ou un amaigrissement important…, neanmoins, ces symptomes se rencontrent le souvent dans des tumeurs de grands diametres et sont rarement isoles. Cela permet d’adapter le traitement et d’evaluer statistiquement le taux de bonnes reponses a ce traitement.


Ainsi, votre medecin vous prescrira  une echographie gynecologique endovaginale, une echographie abdominale, une IRM pelvienne, une radiographie du thorax.
Le corps medical se reunie en comite pour discuter des differents elements diagnostics.  Cette reunion est appele « RCP » pour « reunion de concertation pluridisciplinaire ». Dans certains centres universitaires, les medecins peuvent proposer aux patientes d’entrer dans des protocoles de recherche et des essais cliniques.
Cela s’appelle la colpo-hysterectomie elargie avec lymphadenectomies (CHEL) pelvienne et lombo-aortique ou l’intervention de Wertheim ou Piver III.
Neanmoins, une chirurgie pelvienne apres radiotherapie est beaucoup plus difficile et source de complications postoperatoires qu’une chirurgie premiere. Le cancer du col etant independant des hormones, la castration chirurgicale imposerait une hormonotherapie substitutive post operatoire. Lorsque la tumeur saigne sans la possibilite d'arreter ce saignement par methode chirurgicale, il est possible de faire une radiotherapie hemostatique. En effet, le cisplatine ou le carboplatine sont des molecules qui potentialisent l'efficacite des rayons de la radiotherapie. Les petites tumeurs font appellent a la chirurgie ou la radiotherapie exclusives voir l’association des methodes. En cas de metastase ganglionnaire, une radiotherapie adjuvante plus ou moins une chimiotherapie sont proposees.
L’avantage de la chirurgie exclusive est l’absence d’atteinte des ovaires (conservation ovarienne) et l’absence de complication post-radique. L’irradiation des aires ganglionnaires lombo-aortiques restent a discuter a chaque dossier en raison des troubles digestifs tardifs possibles. En effet, les benefices d’une chirurgie apres « sterilisation » du cancer, ne sont pas prouves et cette chirurgie peut etre source de complications postoperatoires non negligeables.
Nous pouvons avoir une atrophie chronique qui peut evoluer vers des fistules recto-vaginales ou vesico-vaginales (2%). D’autres symptomes digestifs peuvent arriver comme les diarrhees, les colites…De meme, il existe de maniere recurrente des troubles des elements sanguins. Un frottis doit etre realise a 6 mois, 12 mois, puis annuel chez les femmes ayant eu un traitement conservateur.
En effet, les phenomenes inflammatoires et necrotiques genent la bonne lecture de l’examen. Une etude, publiee en 2013, retrouve que toutes les femmes traitees pour un cancer du col avance ont une qualite de vie sexuelle alteree.  Une grande majorite des patientes perdent le plaisir et evitent les rapports sexuels. En effet, il existe une reelle secheresse vaginale apres irradiation avec des troubles de la trophicite vaginale allant jusqu’a la stenose du vagin.
Cette chirurgie permet d’avoir des grossesses en fecondation in vitro, un an apres la chirurgie.
Elle sera favorisee lorsque la femme a moins de 35 ans avec un cancer de type epidermoide mesurant moins de 2 cm et que les ganglions ne sont pas atteints. De meme, attente quelques semaines la fin de la grossesse pour des petits cancers, ne semble pas modifier le pronostic global. Ils sont de 15% pour les stades precoces, et ils sont compris entre 20 a 40% pour ceux allants des stades III a IV. Ils correspondent pour le stade I a plus de 95%, pour le stade II a une moyenne de 75%, pour le stade III a une moyenne de 65%. La partie inferieure de l'uterus, la plus etroite, s’ouvre sur le vagin : il s’agit du col de l’uterus.
Ce sont des tumeurs rares, dont la prise en charge ne sera pas abordee dans cette brochure. Neanmoins, dans les pays qui pratiquent des depistages, le nombre de cancers du col de l’uterus a diminue tres fortement depuis 30 ans. Il en est de meme pour certains adenocarcinomes qui se developpent uniquement en intracervical et qui sont difficilement visibles lors d’une colposcopie. Dans 10% des cas les cancers du col de l’uterus sont des adenocarcinomes (derivent des cellules de recouvrement de l’endocol) et exceptionnellement des cancers d’autres origines : lymphome, sarcome etc…).
Cette extension est classee selon la stadification de FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique). Ce dernier peut etre couple a des autres examens complementaires necessitant une anesthesie generale (par exemple rectoscopie).
D’autres examens peuvent etre prescrits comme une tomographie par emission de positon ou TEP scan, surtout pour les tumeurs de plus de 4cm.
Ainsi, certanes equipes realisent par c?lioscopie des curages lombo-aortiques pre-therapeutiques afin d’avoir une meilleure evaluation des facteurs pronostics. Elle est composee de chirurgiens, radiologues, anatomopathologistes, oncologues medicaux et radiotherapeutes.
Classiquement elle est realisee par laparotomie mediane (grande ouverture sur la peau), mais les prouesses des chirurgiens en technique c?lioscopique, permettent pour certains de faire tout le geste en c?lioscopie.


Les seances sont quotidiennes, cinq jours par semaines afin d'obtenir une dose moyenne entre 40 et 50 Gy sur 20 a 30 seances. Ce traitement necessite un isolement de la patiente et un alitement de quelques jours.  Ce traitement n'est pas des plus agreables (surtout le retrait de la sonde), mais il est tres efficace. Les tumeurs de grandes tailles seront le plus souvent traitees par une association de traitements. Une hysterectomie totale simple est proposee si la conisation est non « in sano » ou si la patiente prefere ce type de traitement plus complet.
Certaines equipes preconisent une stadification du cancer par l’exploration des aires ganglionnaires lombo-aortiques. Neanmoins, l’analyse de la piece operatoire peut permettre d’evaluer le residu tumoral apres traitement.
Ces fistules sont majorees en cas de traitement chirurgical au decours de la radiotherapie. Les "vessies radiques" peuvent persister et occasionner des saignements chroniques avec incontinence ou a l'inverse des stenoses.
Neanmoins, certains medecins pensent qu’il pourrait faire la detection de recidives precoces pour un cout faible. Ne soyez donc pas surpris a la lecture de votre resultat…Ainsi, le frottis prend tout son sens dans la surveillance apres un traitement chirurgical exclusif, et reste d’indication relative apres une irradiation. Les symptomes sont les douleurs, la secheresse, le vaginisme…S’ajoute a cela des troubles en rapport avec l’affecte psychologique et l’image corporelle. La decision d’interrompre ou de poursuivre la grossesse se fait au cas par cas, en accord avec les desirs du couple et du stade de la maladie. Les recidives apparaissent principalement durant les 2 premieres annees, neanmoins, la surveillance ne doit etre relachee apres, car 10% des recidives apparaissent 5 ans apres les traitements. Cette chirurgie est lourde, mais permet parfois au prix de certaines contraintes, un controle de la lesion et de ses complications (fistule, saignement, compression des ureteres…). L'ablation est conseillee lorsqu'il est symptomatique, un bilan complet doit etre propose apres la menopause. La menstruation intervient lorsqu’aucune fecondation n'a eu lieu : l'?uf non feconde et les cellules mortes de l'endometre sont alors evacues avec le sang des regles. Tant qu’ils restent localises au niveau de l’uterus (pas d’extension de la tumeur vers d’autres organes), ces cancers sont de bon pronostic. Quels sont les differents types de cancers du col de l’uterus ?Comment confirmons-nous le diagnostic de cancer ?3. En France, il est le 8ieme cancer de la femme en termes d’incidence (nombre de nouveaux cas par an) et 12ieme cancer de la femme en termes de mortalite.
La aussi, les risques operatoires sont a bien evaluer et les complications ou les consequences operatoires doivent etre bien expliquees a la patientes.
Parfois, s’il y a la presence d’emboles lymphatiques, une hysterectomie elargie peut etre conseillee.
Neanmoins, lorsqu’ils sont symptomatiques, leur ponction a distance de l’operation reste parfois indiquee. Cela peut avoir des consequences sur le couple avec une incomprehension entre les partenaires liee a une difficulte a accepter les demandes sexuels du compagnon. Dans d’autres situations, telles que des saignements intarissables, une radiotherapie a visee hemostatique peut etre realisee. Il comptabilise presque 3000 nouveaux cas par an, soit entre 7 a 9 cas pour 100 000 femmes par an. En effet, nous observons jusqu’a 70% de prematures, sans compter le risque de deces f?tal en cas de grande prematurite.
Le corps de l’uterus est compose de deux couches de tissus : une couche interne, nommee endometre, et une couche externe, le myometre. Ainsi, certains chirurgiens pensent que l’exerese de ce tissu residuel eviterait les recidives locales et par consequent ameliorerait le pronostic. Quand la femme n'est pas enceinte, l'uterus est de petite taille (une dizaine de centimetres de long). Actuellement, cette chirurgie qui consiste en une hysterectomie simple post-radiotherapie pourrait etre preferentiellement envisagee pour les grosses tumeurs, mais tumeur n’excedant pas 6 cm, et pour qui un residu tumoral est suspecte. Pendant la grossesse, le myometre se distend et la taille de la cavite uterine augmente pour accueillir le f?tus.
Qui choisi le traitement de mon cancer ?Quels sont les differents traitements du cancer du col de l’uterus ?7. Quelles sont les particularites du diagnostic de cancer du col de l’uterus pendant une grossesse ?19.



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Comments to «Cancer du col de l'ut?rus chimioth?rapie»

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