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Introduccion En nuestro trabajo, hablaremos sobre la Diabetes Mellitus, que es una enfermedad producida por una alteracion del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azucar en la sangre y en la orina.. Slideshare uses cookies to improve functionality and performance, and to provide you with relevant advertising. HISTORIA NATURAL DE CUALQUIER ENFERMEDAD Y SUS NIVELES DE PREVENCION PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICOINTERACCION MULTIFACTORIAL RESPONSABLE DE LA SALUD – ENFERMEDAD MUERTE BIOLOGICO ESTADO CRONICO AGENTE FISICO DEFECTO QUIMICO TRIADA INCAPACIDAD SEXO, EDAD, HERENCIA, ENFERMEDAD HABITOS – COSTUMBRES HUESPED HORIZONTE CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS OCUPACION ECOLOGICA CAMBIOS ANATAMICOS Y ECOLOGIA, CLIMA, ALTITUD. CONCEPTO DE CAMPO DE LA SALUD SALUD SISTEMA BIOLOGIA MEDIO ESTILO ORGANIZATIVO HUMANA AMBIENTE DE VIDA DE LA ATENCION DE LA SALUDFUENTE: A NEW PERSPECTIVE ON THE HEALTH OF CANADIANS, MARC LALONDE, CON AUTORIZACION DE LA OFICINA DESALUD DEL MINISTERIO DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE CANADA. GASES FAUNA RADIACIONES NOCIVAERGONOMIA EQUILIBRIO SANEAMIENTO ECOLOGICO BASICO RUIDOHUMO LABORAL FISICO CONTAMINACION TEMPERATURA AGUA - AIRE DISPOSICION TIERRA EXCRETAS ILUMINACION POLVO MEDIO AMBIENTE LUGAR: OROGRAFIA, ALTITUD, TEMPERATURA, PRECIP.
MODELO EPIDEMIOLOGICO PARA ANALIZAR UNA POLITICA EN SALUD RECURSOS SUFICIENCIA HUMANOS FINANCIEROS FISICOS CAPACITACION FLUJOS ESTRATEGICOS INFRAESTRUCTURA CONGRUENCIA PROGRAMATICA ESQUEMA OFERTA – DEMANDA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL CONTENCION DE COSTOS EN SALUD EQUIDAD EVALUACION CALIDAD SISTEMATICA ESQUEMA DE PRIORIZADA ATENCION PREVENTIVO CURATIVO REHABILITATORIO VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ?CUANTOS SON?
MODELO EPIDEMIOLOGICO PARA ANALIZAR UNA POLITICA DE SALUD SISTEMAS INTERNOS COMPLEJOS MADURACION Y HERENCIA GENETICA BIOLOGIA HUMANA ENVEJECIMIENTO GEOGRAFICO PREVENTIVO MODELO EPIDEMIOLOGICO ORGANIZACION DELLABORAL MEDIO AMBIENTE PARA EL ANALISIS DE SISTEMA DE ATENCION CURATIVO UNA POLITICA DE A LA SALUD SALUD SOCIO-ECONOMICO RESTAURADOR RIESGOS OCUPACIONALES RIESGOS INHERENTES ESTILO DE VIDA Y DE ACTIVIDADES AL OCIO CREATIVAS MODELOS DE CONSUMOFUENTE:” AN EPIDEMIOLOGICAL MODEL FOR HEALTH POLICY ANALYSIS”, G.
Clipping is a handy way to collect and organize the most important slides from a presentation. La hemoglobina glucosilada es en la actualidad la prueba recomendada para los desordenes de glucemia.
La diabetes mellitus se ha convertido en una epidemia tanto en paises desarrollados como en los paises en vias de desarrollo.
La glucosa es una fuente de energia indispensable, pero niveles elevados de glucosa pueden alterar el funcionamiento de celulas, organelos y tejidos. En los anos sesenta y mientras se conducian experimentos con sulfonilureas, se observo un pico en la cromatografia de la hemoglobina en la sangre de pacientes con diabetes.
A partir de estos hallazgos, distintas organizaciones profesionales como la American Diabetes Association (ADA), la Organizacion Mundial de la Salud (WHO) y la Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos (AACE) han establecido unas metas de control para los pacientes con diabetes para evitar complicaciones cronicas.
Aunque la determinacion de A1c ha estado disponible comercialmente desde la decada de 1980, no es hasta el 2009 en que recien se estandariza la prueba a nivel global y un grupo de expertos recomienda que la A1c se utilice para el diagnostico de la diabetes.
Sin embargo, la A1c puede variar en distintos grupos etnicos, suele subir un poco a medida que se avanza en edad y no es confiable en personas que han recibido transfusiones de sangre, que tienen anemias hemoliticas, enfermedad renal, hemoglobinopatias o anemia ferropenica. La prueba de A1c tiene un costo mayor que la glucosa plasmatica en ayuno o la prueba de tolerancia de glucosa. Al comparar la prevalencia de diabetes usando la A1c, glucosa en ayuno y tolerancia de glucosa, la A1c es una prueba menos sensitiva; se puede dilatar el diagnostico en hasta un veinte por ciento de los individuos. AACE considera que la glucemia es un mejor metodo para el diagnostico de diabetes que la A1c. Hay personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes: obesos, hipertensos, mujeres con historial de diabetes gestacional o los parientes de personas con diabetes. Si la prueba es consistente con el diagnostico de diabetes, se deben tomar todas las medidas y previsiones para alcanzar las metas de control y evitar las posibles complicaciones.
1.Standards of Medical Care in Diabetes 2010 ADA Clinical Practice Recommendations, January 2010 Diabetes Care. Aunque existe controversia alrededor de esta recomendacion, esta prueba es sencilla, accesible en Puerto Rico y los medicos estamos familiarizados con ella. La diabetes, enfermedad caracterizada por un desorden del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteinas, se refleja tambien en una reduccion de la expectativa de vida y en un aumento de morbilidad. La meta de control a ser alcanzada, recomendada por ADA, es menos de 7% y, segun AACE, menos de 6,5%. Las ventajas de usar A1c sobre la glucosa en ayuno, prueba recomendada como preferencial hasta este momento, son: la muestra de sangre no tiene que ser tomada en ayuno, la muestra tiene menos variabilidad y es mas estable en el periodo preanalisis y los valores no suelen variar tanto como la glucosa en los pacientes con un estres agudo. Inclusive, en la actualidad hay muchos lugares en el mundo donde esta prueba aun no esta disponible. A estas personas se les debe hacer la prueba: A1c, glucosa en ayuno o tolerancia de glucosa.
American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines 2007 Endocrine Practice, 2007 Yamaoka K, Tango T.
CARDIACAS, INFARTOS, HIPERCOLESTEROLEMIA.• ALTA INGESTION DE COLESTEROL • CIRROSIS HEPATICA. Tradicionalmente, se ha reconocido a la hiperglucemia como la causante de dano tisular, que conduce a las complicaciones de la enfermedad.
El colageno, las membranas capilares y la hemoglobina son ejemplos de sustancias que se pueden glucosilar y, al hacerlo, se altera su funcionamiento.
La hemoglobina circula con los eritrocitos, que tienen una vida media de aproximadamente 90 dias. Ambas asociaciones coinciden en individualizar estas metas y tratar de evitar la hipoglucemia. ENTRADA, DESARROLLO Y MULTIPLICACION DEL AGENTEPROMOCION DE LA SALUD PROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO TEMPRANO Y LIMITACION DE LA REHABILITACION? EDUCACION HIGIENICA ? PROGRAMA DE EDUCACION PARA TRATAMIENTO OPORTUNO INCAPACIDAD LA SALUD? EDUCACION MEDICA ? INMUNIZACION ESPECIFICA? EDUCACION SEXUAL ? ATENCION MEDICA OPORTUNA ? PREVENCION DE SECUELAS • RECUPERACION MUSCULAR DE ? ALIMENTACION ADECUADA? PLANIFICACION FAMILIAR FUNCIONAMIENTO ? DIETA EQUILIBRADA? EDUCACION NUTRICIONAL ? EXISTENCIA DE AUXILIARES DE ? UTILIZACION DE RECURSOS ? HIGIENE DE LOS ALIMENTOS? SANEAMIENTOAMBIENTAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICOS PARA EVITAR QUE LA • TERAPIA OCUPACIONAL ? PROGRAMA DE DETECCION DE ENFERMEDAD PASE A UN ESTADO? AGUA POTABLE INTRADOMICIL. IMPACTOS • ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS.• ADICCION AL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICOS• USO IRRESPONSABLE DE • ENF.
La prevencion, el diagnostico temprano y el control glucemico son opciones en manos de los medicos para detener esta epidemia y mejorar la calidad de vida de las personas que padecen la enfermedad.
La glucosa se puede unir a distintas sustancias produciendo lo que se conoce como productos avanzados de glucosilacion, considerados como factores etiologicos de las complicaciones microvasculares de la diabetes. La medida de la hemoglobina glucosilada corresponde a un valor promedio de la glucosa en la sangre por el mismo periodo.


Tambien, y tal como recomienda la AACE, se pueden utilizar los metodos tradicionales de glucemia en ayuno o la prueba de tolerancia a la glucosa. MAS AVANZADO ENFERMEDADES? CONTROL DE EXCRETAS ? PROGRAMA DE DETECCION • ADAPTACION PSICO – SOCIAL DEL ? MEDIDAS DE SEGURIDAD LABORAL TEMPRANA DE ENFERMEDADES DISCAPACITADO? ELIMINACION DE BASURAS ? EDUCACION HIGIENICA A MEDICOS ? EVITAR LA EXPOSICION CON? CONTROL DE LA FAUNA NOCIVA FACTORES CERCINOGENETICOS Y Y A FAMILIAS ALERGENICOS ? CURSOS DE CAPACITACION • EDUCACION A LA POBLACION PARA? SANEAMIENTO DE LA VIVIENDA MEDICA LA ACEPTACION DEL ? EJERCICIO FISICO ADECUADO? CAPACITACION LABORAL ? SUPERACION PEDAGOGICA EN DISCAPACITADO ? CONTROL EPIDEMIOLOGICO DE? MEJORAMIENTO DEL AMBIENTE ESCUELAS DE MEDICINA LAS ENFERMEDADES LABORAL TRANSMISIBLES Y NO • UTILIZACION MAXIMA DE LA? PROMOCION, CRECIMIENTO Y TRANSMISIBLES ? ACTIVIDADES ESPECIFICAS DE INCAPACIDAD PERMANENTE DE DESARROLLO DEL NINO EMPLEOS ADECUADOS ? CONTROL DE CONTACTOS EDUCACION HIGIENICA? ATENCION MATERNO INFANTIL ? ADECUADA DISTRIBUCION? MEJORAMIENTO DEL INGRESO • PROTECCION ESTATAL AL ECONOMICO DISCAPACITADO PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA P. PULMONARES OBSTRUCTIVAS VEICULOS ECONOMICOS CANCER DE PULMON AGRAVANTE DE ENFERMEDADES CARDIACAS.• CONSUMO EXCESIVO DE TABACO FAMILIARES • CAUSA DE SUICIDIO,• DROGODEPENDENCIA SOCIALES DESNUTRICION, ACCIDENTES, MARGINACION SOCIAL, ANGUSTIAS ESTRUCTURA EN SALUD • CAUSA DE DIABETES, CARIES,• ABUNDANTE CONSUMO DE OBESIDAD, HIPERGLICEMIA, INSUF. La glucosa tambien puede ser convertida a sorbitol y fructosa, elevando la presion osmotica, y explicando, en parte, la contribucion de la hiperglucemia a alteraciones en la refraccion ocular y las cataratas del lente. La fraccion estable de la hemoglobina glucosilada, A1c, es un reflejo de la glucosa sanguinea tanto en ayuno como post-prandial por sesenta a noventa dias. Se postula que la elevacion postprandial de glucosa se asocia a ateroesclerosis y enfermedad macrovascular, la complicacion mas frecuente de la diabetes.
El nivel de hemoglobina A1c correspondiente a niveles normales de glucosa sanguinea es de 4% a 6%.
En los anos ochenta, se empezo a utilizar la hemoglobina glucosilada como medida del control de la glucemia.
Este aumento de la glicemia (hiperglicemia) es la causa de las complicaciones agudas y cronicas de la enfermedad. El estudio de DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostraron una reduccion estadisticamente significativa de las complicaciones microvasculares de la diabetes cuando se alcanzaban niveles de HbA1c de 7% o menores. Se produce por dos mecanismos principales: Por resistencia a la accion metabolica de la insulina y progresivo deterioro n la secrecion de esta hormona (diabetes mellitus tipo 2) en 90% de los casos.
En efecto, a pesar del número relativamente bajo de muertes (no menos graves por ello) en cada uno de los grupos quinquenales se observan cifras hasta cierto punto estables, con una tendencia ligeramente descendente.
40% con respecto al sexo masculino; es decir, que ocurrieron 302 defunciones en mujeres contra 205 en varones. Dichos porcentajes, dentro de la mortalidad global por esta causa, corresponden a 54% y 46%, respectivamente.
Cada tres o cuatro meses el paciente debe realizarse la determinacion de un examen de sangre, llamado hemoglobina glicosilada cuya normalidad le podra asegurar que ha dominado la enfermedad y asi puede alcanzar una vida normal y productiva. Asi mismo, debera controlar eficientemente su tension arterial y sus grasas en sangre, ademas es indispensable que no fume.
Evitando o corrigiendo el sobrepeso y la obesidad mediante un plan nutricional adecuado, comiendo menos grasas y azucares refinados, incrementando la actividad fisica aerobica (por ejemplo, caminar diariamente 45 minutos o una hora). Brunner (1653-1727) realizo pancreatectomia en un perro y fue el primero en observar en forma experimental la poliuria, polidipsia y polifagia, aunque este descubrimiento fue poco difundido. Fue en 1889 cuando Von Mering y Minkowski publicaron sus resultados sobre el estudio de diabetes en perros pancreatectomizados, estableciendo sin lugar a dudas que en el pancreas se produce una sustancia que prevenia la diabetes. Ya en 1869, Paul Langerhans habia descrito los islotes de celulas diferentes al resto del tejido pancreatico que Von Mering y Minkowski, veinte anos despues, postularon como el posible tejido asociado con la proteccion contra la diabetes. Es en 1921, cuando los canadienses Frederick Banting y Charles Best logran aislar la insulina, con la ayuda del fisiologo J. Kimmelstiel y Wilson publican las lesiones caracteristicas de la nefropatia diabetica (1936). Janbon y Loubatieres, descubren el poder hipoglicemiante de sulfamidas administradas por via oral, en 1942. En la decada de los 70, se define el receptor de la insulina, comienza el uso clinico de la determinacion de hemoglobina glicosilada para la evaluacion del control metabolico y el uso de los glucometros portatiles para determinacion de glucemia capilar. En esta misma epoca Leona Miller demuestra que es posible mediante la atencion multidisciplinaria y basada especialmente en educacion disminuir las hospitalizaciones, asi como las complicaciones agudas y cronicas.
En esta decada con el desarrollo de nuevas drogas inmunosupresoras se obtienen resultados satisfactorios con trasplantes de pancreas en centros especializados. En la decada de los 90 queda fehacientemente demostrado, con los estudios clinicos prospectivos y controlados, comparando el excelente control metabolico y el tratamiento convencional, que las complicaciones cronicas de la diabetes mellitus pueden ser prevenidas y su progresion puede detenerse. Esta investigacion realizada en 23 centros hospitalarios de Inglaterra, con la participacion de 5102 personas con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, se inicio hace 21 anos (1977). La conclusion de este estudio es que efectivamente los resultados estadisticos son contundentes en demostrar que todas las personas afectadas por diabetes mellitus deben realizar su mejor esfuerzo junto con su medico tratante para normalizar los niveles de glicemia y de presion arterial (en el caso de hipertension asociada), dentro de limites lo mas cercanos posible a lo normal y todos los dias, para poder evitar con eficacia las complicaciones cronicas.
La determinacion de hemoglobina glicosilada (Hb A1c) es una prueba de laboratorio que todo diabetico debe practicarse periodicamente, pues nos revela como ha sido la calidad del control de la glicemia, en promedio durante los ultimos tres meses. En el estudio UKPDS se demostro que durante un promedio de 11 anos y medio, la reduccion minima de 1 % en la Hb A1c, tiene la fuerza de reducir el dano en ojos, rinon y nervios en 35 %. Si ademas hay eficiente control de las cifras de presion arterial se reduce el riesgo de insuficiencia cardiaca en 56 %, de accidentes cerebrovasculares en 44 % y mortalidad por DM en 32 %. Esta investigacion ha sido reportada en articulos publicados en las prestigiosas revistas Lancet y BMJ.
La importancia y forma correcta de inyectarse la insulina o de tomar las pastillas hipoglicemiantes, antihipertensivos, etc. La forma mas practica y eficiente para el autocontrol es con la utilizacion de los aparatos llamados glucometros, para la determinacion de glicemia capilar. Todo diabetico tipo 1 debiera tenerlo, igualmente muchos diabeticos tipo 2 especialmente si estan recibiendo tratamiento con insulina.
Con una sola gota de sangre, extraida por una minima puncion realizada en un dedo, podemos saber inmediatamente las cifras de glicemia, con gran precision. La determinacion por lo menos una vez a la semana de un perfil de glicemias, realizado antes de cada comida y una hora despues de las comidas, es una extraordinaria guia para hacer las modificaciones pertinentes en las dosis de insulina, alimentacion o ejercicio diario.


Tambien puede hacerse siempre que quiera o se sienta mal, o si hay inestabilidad en el control, o tiene gripe, infecciones, diarrea, etc.
O embarazo, o cambios en la dosificacion de insulina o pastillas, se requiere las determinaciones de glicemia todos los dias. Estos resultados anotados en un cuaderno o agenda para tal efecto, con el dia y las horas de las mediciones, son la mejor guia para que el medico y el propio paciente hagan los ajustes necesarios al tratamiento que garanticen el mejor control metabolico posible. Tambien la autovigilancia puede hacerse por la determinacion de glucosa en orina (glucosuria), mediante el uso de cintas, pastillas o liquidos reactivos. Es menos eficiente, no mide hipoglicemias ni detecta hiperglicemias en cifras inferiores a 180 mgdl. La glucosa se detecta en la orina solamente cuando las cifras de glicemia superan los 180 mgdl. Se puede realizar un perfil diario de glucosurias haciendo la prueba en orina antes y una hora despues de cada comida.
Debe utilizarse orina nueva, es decir la persona orina y espera para realizar la prueba con una nueva orina que se recoja unos 15 o 30 minutos despues. Pero si el paciente logra negativizar la glucosuria antes y una hora despues de las comidas sera un gran logro para su propio control. Este defecto se produce porque las celulas de todo el cuerpo se han hecho resistentes a la accion de la insulina (diabetes mellitus tipo 2).
Esta es la hormona que permite el paso de glucosa al interior de las celulas para que luego se transforme en energia. En otras ocasiones la enfermedad se produce porque las celulas beta que se encuentran en el pancreas se danan y dejan de fabricar insulina (diabetes mellitus tipo 1). Durante las ultimas decadas, un extraordinario volumen de investigacion cientifica ha demostrado, sin lugar a dudas, que la eficacia en el tratamiento de la diabetes mellitus consiste en lograr disminuir la glicemia, lo mas cercano posible a los valores normales, antes y despues de las comidas, durante todos los dias, durante toda la vida. Tambien la eficacia se mide en lograr alcanzar un control estricto de los sintomas, de los factores de riesgo cardiovascular, lograr un crecimiento y desarrollo normal, lograr embarazos sin complicaciones materno-fetales, y en definitiva obtener una calidad y cantidad de vida satisfactoria. En general, los epidemiologos dicen que cumpliendo un regimen de alimentacion saludable (baja en grasas y en azucares refinados, asi como rico en vegetales y fibras) y con un programa de ejercicio fisico moderado (al menos tres veces por semana), se obtendrian modestas reducciones de peso, en promedio unos 5 kgs, para reducir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en 58%. Si el control metabolico es inadecuado, con hemoglobinas glicosiladas con valores superiores a 8 %, es necesario que el paciente y su medico tomen una iniciativa o accion que logre optimizar su control.
Los transplantes de pancreas se iniciaron en el ano de 1966 y actualmente mas de 10.000 personas diabeticas a nivel mundial, se han beneficiado de este procedimiento, que se realiza especialmente cuando se transplanta un rinon, en forma simultanea. Menos invasivo y costoso son los transplantes de islotes pancreaticos (pequenas islas de tejido pancreatico que contienen las celulas beta que son las productoras de insulina).
Cuando en 1922, esta hormona pancreatica recien descubierta, comenzo a salvar vidas por todo el mundo, mucha gente penso que con ella se resolvia completamente el problema diabetico. Pocos anos mas tarde, al prolongarse la vida de estos pacientes se pudo constatar la cruda realidad de las complicaciones cronicas. Obviamente, los diabeticos podian vivir mas y se hicieron proclives a presentar este tipo de complicaciones.
Tales como la retinopatia, que se produce por dano de la pequena circulacion de la zona sensible del ojo que es la retina, ademas facilita la aparicion del glaucoma y cataratas, causas mas que suficientes y aliadas a la hipertension arterial para darle a la diabetes mellitus el primer lugar entre las causas de perdida total de la vision. Ademas la hiperglicemia cronica (cifras de glicemia iguales o superiores a 126 mgdl) produce su complicacion mas frecuente; la neuropatia. Asi por ejemplo, un callo, excoriacion, traumatismo o una encarnada puede dar origen a una infeccion, o ulcera cronica; si se asocia enfermedad arterial que es muy frecuente en diabetes mellitus, tenemos una combinacion explosiva que puede avanzar hasta la necesidad de amputaciones.
Como si fuera poco, la enfermedad arterioesclerotica del corazon, cerebro y arterias perifericas es dos o tres veces mas frecuente y severa en los diabeticos mal controlados.
Sin embargo, el pronostico del diabetico hoy por hoy, no es tan sombrio como parece sugerirlo esta larga lista de complicaciones. La ultima decada del siglo XX ha sido muy rica en evidencias cientificas categoricas que permiten afirmar que el control metabolico excelente evita, frena, impide la aparicion y progresion de las complicaciones cronicas; como los muy trascendentes estudios realizados en diabetes mellitus tipo 1 (DCCT) y en diabetes mellitus tipo 2 (UKPDS) en Estados Unidos e Inglaterra respectivamente. Es la hiperglicemia sostenida en el tiempo la principal responsable de todas estas calamidades y actualmente la ciencia medica dispone de excelentes recursos para el excelente control de la diabetes mellitus. Siempre este binomio medico paciente debe tratar de alcanzar los objetivos y metas terapeuticas.
Cumpliendo una alimentacion adecuada (baja en grasas y en azucares refinados, rica en fibras y vegetales), realizar ejercicios aerobicos con frecuencia, aprender con ayuda de su medico y otros profesionales que lo atienden a conocer la enfermedad, autovigilar las cifras de glicemia en sangre y en general aprender todo aquello que le permita enfrentar con ventaja las diferentes alternativas de vivir con esta enfermedad cronica. Son objetivos terapeuticos especificos: insistir en lograr glicemias en ayunas inferiores a 140 mgdl y una hora despues de las comidas niveles inferiores de 160 mgdl. Cifras inferiores a 7% garantizan que el proceso de dano cronico a los organos que son blanco de la diabetes, esta detenido.
Las conclusiones las detallamos a continuacion: Es una enfermedad producida por una alteracion del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azucar en la sangre y en la orina. Estas celulas secretan insulina, una hormona que ayuda al organismo a metabolizar los hidratos de carbono, las grasas y el almidon. Los contornos blancos y azules en los islotes corresponden a vasos sanguineos que conducen la insulina al resto del organismo.



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Comments

  1. Ilgar_10_DX_116

    Being: i.e., an increase of all-trigger mortality own.

    02.04.2016

  2. ILOAR_909

    Sugar levels are higher than.

    02.04.2016