Negli ultimi anni sono stati messi a punto due metodologie di trattamento non invasivo: la CPAP (ventilazione con pressione positiva continua nelle vie aeree), che prevede l’applicazione di una pressione costantemente positiva durante la respirazione spontanea e la PSV (ventilazione con supporto pressorio), che e una forma di assistenza ventilatoria in maschera e in respiro spontaneo, attraverso una pressione positiva sulle vie aeree a doppio livello (detta anche Bi-PAP o NIPPV - non invasive intermittent positive pressure venitaltion). In passato sono stati pubblicati alcuni studi a proposito del trattamento dell’EPA con TMS in associazione o meno uno solo di questi di sistemi di ventilazione non invasiva, anche se con risultati discordanti (1, 2, 3). Scopo dello studio era di analizzare i benefici delle due tecniche misurati dalla necessita di sottoporre i pazienti a IOT e dalla loro mortalita. Gli 80 rimanenti sono stati quindi arbitrariamente suddivisi in due gruppi: coloro che sarebbero stati sottoposti a CPAP o a PSV. La mortalita era lievemente superiore nel gruppo trattata con PSV anche se non significativa e questo anche in accordo con un precedente studio (8). Studio interessante, anche in relazione ai risultati finora riportati in letteratura, anche se numericamente scarso e quindi con scarsa potenza statistica, per cui anche gli autori stessi non sono in grado di  trarre conclusioni certe a riguardo dei risultati pubblicati. Massimo Amato, dirigente medico - UO Pronto Soccorso Spedali Civili di Brescia, PO di Montichiari, ha commentato: Ferrari G, Milan A, Groff P, et al.
Definizione Le cardiopatie congenite sono malformazioni anatomiche del cuore dovute ad un incompleto o imperfetto sviluppo cardiaco durante la vita fetale e per tale motivo presenti alla nascita. Cardiopatie Congenite dotto-dipendenti La Dotto dipendenza e una condizione che si realizza in quelle cardiopatie congenite che presentano severa ostruzione allefflusso (destro o sinistro) e che pertanto necessitano della pervieta del dotto di Botallo per mantenere un flusso di sangue nel distretto interessato.
Peggioramento della cardiopatia di base al punto che i meccanismi di compenso sono insufficienti e inefficaci o addirittura sfavorevoli Comparsa di fattori precipitanti che alterano lequilibrio raggiunto nello scompenso cronico. La riserva cardiaca del cuore del neonato e ridotta rispetta a quella del bambino Friedman WF, Congenital Heart disease in Infancy and Childhood. RISERVA SISTOLICA: il cuore neonatale in condizione di riposo, lavora vicino alla capacita massima di performance sistolica. Bassa Portata Sistemica - Insufficienza Vsn Ridotto accrescimento Sudorazione intensa Marezzatura periferica con refill capillare>1 sec Tachicardia Ritmo di galoppo, T3. Co wskazuje na chorobe zyl„Grube nogi“ moga byc pierwszym objawem choroby zyl, jeszcze zanim pojawia sie zylaki lub inne widoczne dolegliwosci. Ponadto, na obrzek limfatyczny wskazuja poglebione naturalne faldy skory przede wszystkim przy stawach glownych oraz obrzeki grzbietow stop lub dloni i obrzmienia przy kolanie.
Oggi parleremo di pancreatite acuta nel cane, andando a vedere cause, sintomi, diagnosi, terapia e la dieta da seguire in questi casi. L'insufficienza pancreatica merita un approfondimento a parte, per oggi ci accontentiamo di parlare di pancreatite acuta, con qualche accenno anche alla pancreatite cronica.
Prima di tutto il pancreas è una ghiandola situata nell'addome, a stretto contatto con l'intestino e con il fegato. La pancreatite acuta colpisce cani di qualsiasi razza ed età, con una leggera predisposizione per le femmine.
Avrete di sicuro capito che la pancreatite acuta del cane è una patologia grave, a prognosi riservata.
La Trombosi venosa profonda (TVP) consiste nella presenza di un trombo a livello del circolo venoso profondo.
Edema dell’arto inferiore sinistro determinato da TVP La sintomatologia, quando presente, e rappresentata da dolore e gonfiore dell’arto; in caso di eventi embolici si puo manifestare con dolore toracico e mancanza del respiro. La diagnosi di TVP viene posta sulla base della probabilita clinica, dei valori ematici di D-dimero e dell’esecuzione di un ecocolordoppler venoso-CUS degli arti inferiori. Il dosaggio del D-dimero risulta aumentato in presenza di una TVP; tuttavia sono molteplici le patologie in cui si puo innalzare. La trombosi venosa profonda viene distinta in prossimale (iliaca-femorale-poplitea) o distale (se solamente a carico dei tronchi sottopoplitei): la TVP prossimale e a maggiore rischio di determinare eventi embolici.
La terapia anticoagulante e il bendaggio elastocompressivo sono il cardine del trattamento della trombosi venosa profonda.
Pazienti con diagnosi di trombosi venosa profonda devono essere trattati con terapia anticoagulante orale, inizialmente embricata con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux. La terapia anticoagulante con Warfarin-Coumadin inibisce la produzione epatica di fattori vitamina K dipendenti; necessita di costante monitoraggio dei parametri della coagulazione (valori di INR da mantenere tra 2 e 3) per la corretta definizione della dose di somministrazione. Il Fondaparinux e un pentasaccaride sintetico, assunto in un’unica somministrazione per via sottocutanea. L’elastocompressione deve essere mantenuta per almeno 3 anni, anche una volta risolto l’episodio acuto di trombosi venosa profonda, per ridurre l’incidenza di complicanze e manifestazioni croniche come la sindrome post-trombotica. In effetti Il paziente non appare dispnoico piu di tanto e nel giro di poco sostituiamo la CPAP con una maschera di Venturi al 35 %. Abbiamo visto recentemente che sebbene siano largamente utilizzati del trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta i nitrati non sono supportati da sicure evidenze scientifiche; cosa dire allora del loro uso a boli o dosi elevate per infusione endovenosa? Devo ammettere che solo recentemente ho cominciato ad usare questo approccio aggressivo al paziente in edema polmonare, ma vediamo cosa dice la letteratura in proposito.
Lo schema proposto prevede un bolo di 400 -800 mcg in 1-2 min , dopo il bolo scendere a 100 mcg min e titolare l’infusione in base alla risposta clinica. In uno studio non randomizzato di fattibilita su 29 pazienti pubblicato su Annals of Emergency Medicine nel 2007   i nitrati sono stati somministrati a boli di 2 mg ripetibili ogni 3 minuti  sino ad un massimo di 10 mg : I pazienti arruolati erano ipertesi con scompenso cardiaco e pressione sistolica di 160 mm Hg o pressione arteriosa media di 120 mmHG. Un gruppo di controllo e stato ottenuto da un’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche di pazienti con simili caratteristiche non trattati con nitrati ad alte dosi. In questo studio il numero di intubazioni, di ricoveri in terapia intensiva o di uso di NIV(BiPAP) e stato inferiore nei pazienti trattati con boli di nitroglicerina.
In un altro studio randomizzato non in cieco pubblicato su Lancet nel 1998  sono stati messi a confronto due gruppi per complessivi 102 pazienti. Sono stati cosi esaminati attraverso un’analisi dei principali database lavori pubblicati su questo argomento dal 1950 al 2009. Sono stati cosi identificati 57 studi di cui solo tre sono stati considerati eligibili per una valutazione.
Tornando allora alla tanto vituperata esperienza in diversi hanno sottolineato il potenziale di questo approccio, almeno per me inusuale. Dirigente medico presso il Dipartimento di Emergenza dell'Ospedale Mauriziano di Torino Italy. Mi sembra che ci sia un ampio spettro di risposta ai nitrati – per questo motivo mi piace la vostra attenzione sulla titolazione appropriata di questo farmaco. L’uso sublinguale di nitroglicerina e forse di altri vasodilatatori, specie in una situazione in cui abbiamo difficolta a reperire un accesso venoso, concordo possa rappresentare una valida alternativa via di somministrazione. Grazie per le gentili parole e il tempo e l’energia che tu investi nella nostra educazione! Sottolineando che sono d’accordissimo sulle considerazioni personali, soprattutto per quanto riguarda il minimalismo degli studi, mi chiedo se i boli di nitrati siano somministrabili in intervalli di tempo maggiori, o se il rischio di tolleranza il tale modo diventi troppo elevato. In linea generale non credo che la tolleranza possa essere un problema, ma come anticipato la mia esperienza e limitatissima. Hai gettato un sasso nello stagno, speriamo che qualcuno con maggiore esperienza di me possa rispondere alla tua interessante domanda.
Caro Carlo come avevo gia avuto modo di scrivere sul tuo Blog l’approccio per me usuale in emergenza territoriale prevede la somministrazione dei nitrati in piccoli boli titolati sulla pressione. Gli studi del gruppo israeliano(isosorbide) citato da Bestbets e quello di Levy (tnt) sembrano mostrare un chiaro miglioramento degli outcome (anche vs CPAP) con dosi davvero alte di nitrati rispetto alle basse dosi, specialmente somministrati a boli refratti!
I cardini della terapia dell’EPA a mio modesto avviso sono NIV e nitrato (non a caso in questo ordine).
Ciao, scrivo perche non ho trovato nulla al riguardo del legame fra nitrati e plastica e sinceramente nel reparto dove lavoro non viene usata nessuna accortezza al riguardo. Mario e Mauro grazie dei vostri commenti e per avere condiviso le vostre opinioni ed esperienze. Le storie dei gatti sono tutte uguali, un po' come le nostre: tenerezza, paura, allegria, forza e dolore. Ativa era stato trovato nello scorso dicembre in una piazzola della tangenziale di Torino chiuso in un trasportino …da cui il nome (la concessionaria dell’autostrada). Per qualche mese e’ andato tutto bene, un po’ schivo, qualche piccola difficolta’ di ambientamento ma nulla piu’.
E’ stato trasfuso piu’ volte, attraverso un istologico su midollo si e’ arrivati alla diagnosi di PRCA (Pure Red Cell Aplasia): si tratta di un disordine midollare non comune che ha come conseguenza l’arresto nella formazione di eritrociti (i globuli rossi) mentre si ha una normale produzione di globuli bianchi e piastrine.
Clinicamente stava benissimo e stava scalando le terapie …quando ad un certo punto gli e’ scattato dentro qualcosa ed ha deciso di “fare il selvatico”. Non lasciar perdere, non disperare fin che c'e' un segno di vitalita', una piccola, seppure remota possibilita' di ripresa.
Non cedere al canto delle sirene pietose del "non fatelo soffrire" e non accondiscendere a un approccio rinunciatario nelle cure. Diciamo subito che e’ una storia al limite per via di una gravissima infezione, per la sua positivita’ a FeLV, per la grave tricitopenia(1) e le complicanze che ha avuto(2). La sua storia ci spinge a condividere con voi alcune considerazioni: augurandoci che possano essere utili nella cura dei vostri gatti. I gatti non sono animali "normali" e a volte se ne fregano quando diagnosi ed esami li danno per morti.
Due mesi di ricovero non sono piacevoli: tenere una cannula per settimane, venire alimentati attraverso un sondino, portare un drenaggio toracico per giorni e giorni… Certo che ha sofferto!
Ci sono dei costi e anche non indifferenti; ma almeno per quanto riguarda un normale proprietario non si tratta di cifre improponibili. Diciamo infine che in un mondo normale (o ideale), dove la Veterinaria non sia intesa come un surrogato della Medicina, questa storia non avrebbe nulla di eccezionale: un caso difficile come tanti gestito bene.
Passano alcuni giorni e quella ferita della sterilizzazione vecchia ormai di una ventina di giorni comincia a suppurare… Viene ricoverata con una grave piastrinopenia e neutropenia.
Con quel livello di piastrine era impensabile un intervento sulla ferita ma alla fine si e’ poi optato per trasfusione e intervento anche a fronte dei rischi.
L’intervento va bene: la ferita era un disastro ma nulla che facesse pensare ad un errore in corso di sterilizzazione. Un gatto FeLV midollare, giovane (la giovane eta’ per certi versi non aiuta…), piastrinopenico, neutropenico e seppur moderatamente anemico con una infezione del genere quali prospettive poteva avere?
Ma lei mangiava… voleva assolutamente mangiare, tanto che a volte le lasciavano la ciotola nonostante il sondino …perche’ non mortificare la sua vitalita’ era altrettanto importante. Malgrado l’intervento rimaneva ipertermica, piastrinopenica, neutropenica e non c’era il miglioramento atteso: il problema era il midollo.
Reference range: indicati nei grafici con una fascia orizzontale colorata in verde indicano i valori di normalita’ (minimo e massimo) per ciascun parametro.
Hct (Hematocrit o PCV – Packed Cell Volume): rappresenta la percentuale in volume delle frazione cellulare del sangue che si ottiene dalla centrifugazione (sostanzialmente si tratta di eritrociti). Hb (Hemoglobin): rappresenta la quantita’ di emoglobina (espressa in grammi per decilitro). Plt (Platelet): piastrine o trombociti, sono particolari tipi di cellule anucleate (o frammenti cellulari) che assieme agli altri fattori della coagulazione svolgono un ruolo fondamentale nei processi di emostasi. Neutrofili (segmentati): costituiscono la piu’ numerosa tra le diverse popolazioni di globuli bianchi ed hanno una importante funzione nel contrastare le infezioni batteriche attraverso la fagocitosi. Linfociti: sono un altro tipo di globuli bianchi e svolgono un ruolo fondamentale nella risposta immunitaria adattativa, cioe’ nella capacita’ del sistema immunitario di riconoscere e costruire una risposta specifica ad un agente patogeno (tipicamente virale).
Monociti: sono un’altra famiglia in cui si differenzia la popolazione leucocitaria (ricordiamo che e’ composta da neutrofili, linfociti, monociti, basofili ed eosinofili). Sollievo che pero’ dura poco… perche’ quando la ferita finalmente migliora si sviluppa un piotorace(8).
In quei giorni una dottoressa che la seguiva e che pure ci ha sempre creduto mi faceva capire che la situazione era critica.
In quei giorni ero fiducioso, specie dopo che attraverso il batteriologico si e’ individuato l’antibiotico giusto. Poi tutto in discesa, fino al giorno delle dimissioni quando spunta un ascesso polmonare …sull’altro polmone: giusto per non poter nemmeno “incolpare” il drenaggio. E' un tumore che colpisce prevalentemente orecchie, naso, palpebre dei gatti a pelo chiaro; bianchi e bianchi e rossi. Se individuato precocemente ci sono ottime possibilita' di guarigione completa: innanzitutto con la chirurgia, asportando la parte colpita con margine adeguato.
Non e' stato cosi' perche' quando quell'occhio e' ancora peggiorato si e' visto che non era una banale infezione. Con una TAC che e' stata fatta piu' per scrupolo che altro abbiamo contattato il Centro Oncologico Veterinario: al massimo, in quelle condizioni, c'era la possibilita' di un trattamento palliativo.


Ricordate sopratutto che su questi tumori si puo' intervenire, che non sono, o almeno non sempre "incurabili". Cenerino e' arrivato qui circa 9 mesi fa: provenienza "veterinari" come scritto sul database.
Fino all'ultima volta quando anche le solite terapie di sostegno, i soliti antibiotici e le solite flebo non erano servite a nulla. Lo porto a casa con l'intenzione questa volta di piantarla li': farlo morire tranquillo, perche' non aveva davvero piu' senso.
Una sera, senza nessuna convinzione, si valuta di provare un nuovo antibiotico: un fluorochinolone di nuova generazione. L'altro giorno ero in clinica e lui prende col suo miagolio strano, quel vocalizzare che gli era abituale ma che di solito e' un sintomo grave.
Tigrotto l'aveva trovato una signora di qui che avevo conosciuto quando Cercocasa, un bravissimo selvaticone aveva preso il vizio di scappare e andare sempre da lei.
Quindi i suoi soccorritori si sono rivolti a noi che ci siamo resi disponibili ad accoparcene e lo abbiamo trasferito presso una clincia dove a seguito di due delicati interventi chirurgici la frattura e' stata stabilizzata e l’ernia addominale risolta. Dopo l'intervento chirurgico alla colonna vertebrale con il ricovero presso Riabilitaria, una clinica per la riabilitazione fisioterapica degli animali, si e' cercato di dare a Ronnie tutte le chance per un buon recupero. Purtroppo pero' il danno al midollo spinale e' stato tanto grave che il gatto non ha recuperato la sensibilita' sulle zampe posteriori e quindi tuttora non e' in grado di alzarsi e camminare.
Inoltre Ronnie non e' piu' capace di fare pipi' da solo e va aiutato: tre volte al giorno e' necessario che qualcuno tramite il massaggio vescicale lo faccia urinare. Ronnie e' molto socievole con le persone e con gli altri animali, durante questa permanenza a Riabiliatria si e' fatto anche molti amici tra i cani ricoverati,e' un mangione e ama in particolare le crocchette, gli piace giocare con la palla e fare le passeggiate nel giardino di Riabilitaria con l'aiuto di un sospensore (una mutandina collegata ad un guinzaglio che regge ed accompagna le sue zampe posteriori). Dato che ormai, miracoli a parte, le speranze che Ronnie possa tornare a camminare sono davvero minime, si sta cercando di insegnargli ad usare un carrellino perche' possa riacquistare un po' della sua autonomia da gatto e nel gironzolare da solo per casa e nel giardino. Per Ronnie non e' stata trovata alcuna adozione: si', qualche richiesta l'abbiamo avuta, persone disponibili e volenterose, ma che non erano nelle condizioni per gestire un gatto come lui.
Perche' un umano nelle sue condizioni si cura e ad un gatto si danno, quando va bene, i "quindici giorni"? Noi, continueremo a lavorare, per Ronnie e per gli altri, perche' di fronte alla malattia e alla morte non esistano differenze di specie. L'unica e' il coma farmacologico, l'intubazione, la respirazione assistita e la terapia medica per l'edema celebrale, ma in casi gravi come questo c'e' una probabilita' altissima, quasi una certezza statistica, di seri danni permanenti. Davide lo conosciamo, e' un matto :) prima ancora che un bravo medico di terapia intensiva. Ora si puo' sciogliere la prognosi di Eluanina e possiamo dire che ce la fara', che ritornera' a vivere una normale vita da gatta. Giulia non stava sbagliando, ma Davide ha fatto la cosa giusta: ci ha provato, e questa volta e' andata bene.
Nella mail, il nostro interlocutore diceva che non trovando nessuno sul posto, intendeva portare a Torino questa micina che aveva raccolto in un paesino del sud e ci chiedeva se potevamo occuparcene noi. Basterebbe questo: che ognuno facesse la sua parte, che la si smettesse di delegare, di fingere a se stessi che "ci pensa qualcun altro".
Tutto questo grazie alla pazienza e alla comprensione di Irene e della sua famiglia che hanno saputo aspettare, senza forzarla, senza farle mancare, a distanza come lei voleva, un grande affetto. Accogliere un gatto non e' difficile ne' ci vuole chissa' quale "preparazione": basta un po' di sensibilita' e sopratutto la capacita' di immedesimarsi in quello che puo' provare chi si trova catapultato in un ambiente del tutto nuovo ed estraneo. La storia di Mao Vincent inizia per noi con una mail, tra le tante che si ricevono, in cui si chiedeva aiuto per questo gattino. Sonia l'aveva trovato sotto casa sanguinante ed in fin di vita perche' preso a bastonate quando aveva circa due mesi. Molti di voi ricorderanno Sordina, la gatta con un tumore alle orecchie cui abbiamo dedicato un numero speciale.
Poi quella fabbrica ha chiuso, il custode di una fabbrica vicina si e' reso disponibile ad accogliere la colonia, a mettere delle cuccette e a dargli da mangiare. Si e' ripresa benissimo, e sempre piu' spesso si univa agli altri che venivano a mangiare dove lavoro. Quel tipo di tumore se lo predi all'inizio e' una (relativa) stupidaggine: si toglie tutto o in parte il padiglione auricolare e i rischi di recidiva sono contenuti. E la recidiva, puntuale, e' arrivata, e' cominciata a dimagrire e negli ultimi tempi era davvero in condizioni penose.
Quando sono arrivato in clinica, cosi' magra e senza orecchie qualcuno l'ha presa per un furetto.
Gratuitamente nella tua casella di posta elettronica notizie, approfondimenti e curiositA  sul sito. Ecografia addome : linfonodi viscerali aumentati di volume , si notano i linfonodi epatici , il gastrico piu’ visibili , ipoecogeni , rotondeggianti. Ecografia toracica : aree di addensamenti polmonari sub pleurici con artefatti di linee B al polmone . Note : non e’ stato possibile effettuare ulteriori accertamenti ma l’animale presentava una notevole riduzione di volume delle ghiandole linfatiche dopo terapia antibiotica di 20 giorni con scomparsa degli addensamenti polmonari e ritorno di uno stato clinico del tutto normale.
SEGNALAMENTO : cane , sesso f, razza non ben definita , piccola taglia , anni 16 , peso 5 kg.
Lo scopo della terapia in un dipartimento di emergenza e quello di mantenere un’adeguata ossigenazione al fine di prevenire l’insorgenza di un’insufficienza  multi organo.
Recentemente sono state pubblicate tre metanalisi in cui si dimostra che queste due tecniche migliorano l’outcome dei pazienti affetti da EPA senza documentare il vantaggio teorico almeno sul piano fisiopatologico della PSV (4, 5). L’impiego della CPAP e della NSV in pazienti con edema polmonare cardiogeno e stato associato comunque ad una diminuzione significativa della necessita di intubazione endotracheale e di ventilazione meccanica invasiva rispetto a pazienti trattati esclusivamente con TMS, come anche riportato da altri lavori (6, 7).
Chiaro e il dato che in questo come in altri studi, non vi sia al momento documentazione del vantaggio clinico della ventilazione a doppio livello (PSV) rispetto alla CPAP. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Randomised, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Randomized controlled comparison of continuous positive airway pressure, bilevel non-invasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary oedema. Definizione Le cardiopatie congenite sono malformazioni anatomiche del cuore dovute ad un incompleto o imperfetto sviluppo cardiaco. Hanno un ampio spettro di gravita, clinica e terapeutica, che varia dal semplice difetto interatriale alle forme congenite complesse. 10% Nel rimanente 75% non vi e una causa specifica e quindi si parla di ereditarieta multifattoriale. RISERVA DI FC: la frequenza cardiaca di base e alta, qualsiasi aumento porta ad del VO2 piuttosto che della portata cardiaca, e accorciamento della diastole con alterata perfusione coronarica. Niebezpieczenstwo oderwania sie skrzepu i ewentualne powstanie smiertelnego zatoru, jest najwieksze w pierwszych 3-5 dniach!Co wskazuje na obrzek limfatycznyObrzeki, ktore znikaja najpierw noca lub po kilku dniach lezenia w lozku, ale pozniej nie ustepuja samoistnie przez dluzszy czas, moga wskazywac na obrzek limfatyczny. Po zakonczeniu fazy leczenia przeciwobrzekowego, konieczne jest podtrzymanie sukcesu terapii poprzez zastosowanie ponczoch uciskowych. Da non confondere la pancreatite acuta con l'insufficienza pancreatica: la prima A? un'infiammazione del pancreas, distinta in acuta o cronica, la seconda A? l'incapacitA  del pancreas di produrre un numero sufficiente di enzimi pancreatici. Si divide in pancreas endocrino, deputato alla produzione di insulina e glucagone, ormoni che regolano il tasso di zuccheri nel sangue e pancreas esocrino che invece produce enzimi digestivi. Si tratta del tripsinogeno che viene normalmente rilasciato nell'intestino dove si trasforma in tripsina e digerisce i principi nutritivi. Oltre alla sintomatologia, occorrono fare alcuni esami per differenziale da altre patologie dell'addome. Tuttavia, circa l’80% delle TVP e asintomatica e il 70% delle embolie polmonari viene riscontrata post-mortem; almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori ha una embolia polmonare asintomatica. Non e attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati. Dosaggi eccessivi determinano un aumentato rischio di sanguinamento (normalmente compreso tra 1,5-5%).
Inibiscono il fattore Xa della coagulazione, determinando la formazione di un complesso ternario Eparina-Antitrombina III-Trombina.
Essi comprendono inibitori diretti del fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Betrixiban, Edoxaban) inibitori del fattore IIa (Dabigatran, Odiparcil).
Il team del 118 entra direttamente in area rossa accompagnando un paziente dell’apparente eta di 80 anni. Gli abbiamo fatto piccoli boli di nitrati ev, due fiale di Lasix e iniziato la CPAP gia a casa. L’EGA infatti ci dice che il brutto e passato, non vi e acidosi, la CO2 e i lattati in range. Nell’attesa di uno studio in grado di darci delle risposte che speriamo definitive, sono molto interessato a sentire le vostre opinioni. Come hai sottolineato gli studi sono pochi e con pochi pazienti e anche di difficile realizzazione: come facciamo ad adeguare il trattamento se non sappiamo cosa contiene la fleboclisi in caso di effetti potenzialmente avversi come l’ipotensione?
Le dosi sono proprio cavalline se penso al mio recente periodo di specializzazione in cui l’esimio professore di turno prescriveva una fiala di venitrin in 500 cc di glucosata o fisiologica (bottiglia di plastica ovviamente ed era inutile ricordare che i nitrati si legano alla plastica del contenitore e del deflussore) e per giunta a goccia lenta (ricordo 7 gocce minuto max!).
Sono anche io convinto che questo approccio al trattamento dell’edema polmonare acuto sia rivoluzionario.
Girava dentro e fuori ma si faceva sempre vedere; fino ad un giorno di inizio marzo quando sparisce per un paio di giorni. In assenza di altre evidenze, e poiche’ una delle possibili cause e’ dovuta a disordine auto-immune e’ stato trattato con una terapia immunosopressiva molto aggressiva. Malgrado mesi di potente immunosopressione non ha mai evidenziato seri problemi legati alla sua sieropositivita’ a FIV e FeLV. E’ la storia di una gattina che non si e’ mai lasciata andare neppure nei momenti piu’ difficili di questa sua lunga malattia. E’ poco scientifico, ma ne ho visti che vivevano quasi normalmente con un ematocrito bassissimo, che si sono ripresi con livelli di creatinina a fondo scala, che hanno superato shock settici o traumi su cui nessuno avrebbe scommesso un caffe’.
Vale sempre, anche per una banale sterilizzazione (che poi “banale” non e’), ma specialmente di fronte a determinate patologie, a casi clinici complessi non ci sono scorciatoie, non c’e’ modo di “risparmiare” senza compromettere le possibilita’ dell’animale. Aveva un po' di febbre, nulla di drammatico, ma comunque non spiegabile solo con l'agitazione e il viaggio. I globuli bianchi nel loro complesso risultavano si’ bassi, ma non drammaticamente bassi: il dato preoccupante, oltre le piastrine, erano i neutrofili che avevano raggiunto valori prossimi allo zero(3). Uno che era a posto e’ risultato FeLV positivo, un altro aveva l’ematocrito un po’ basso, un terzo era negativo, un bel gattone, esami perfetti …ma era un gruppo B(5) … Ma capitano tutti a me i gatti normali di gruppo B? La funzione dei globuli bianchi, intesa nel complesso delle sue diverse popolazioni, e’ quello della difesa del nostro organismo dalle infezioni (batteriche, virali, parassitarie, ecc). La parte non cellulare (composta in primis di acqua, proteine, elettroliti, ecc) e’ detta plasma (o siero quando e’ privato dei fattori della coagulazione).
I neutrofili segmentati rappresentano le forme mature di queste cellule e il loro nome deriva della caratteristica lobulazione (segmenti) del nucleo.
In base allo schema o “formula” di Arneth che rappresenta la distribuzione dei neutrofili in relazione allo stadio di maturazione (numero di lobi) si parla di “spostamento” a sinistra (molti bands o neutrofili immaturi) che denota una produzione massiva da parte del midollo (ad es.
Due bestiacce che rispondevano solo all’amikacina e a due tipi di carbopenemi(9): entrambi antibiotici difficili, con un sacco di effetti collaterali. Avevo visto troppi FeLV andarsene per problemi midollari: ora che era ripartito non la si poteva perdere per un’infezione per quanto bastarda fosse (e lo era…). Anche nel secondo caso si casi si tratta di indicazioni che non sono sempre sufficienti per una valutazione del caso.
La maggior parte dei gatti europei e’ di gruppo A, il gruppo B e’ diffuso specialmente in particolari razze (persiani, sphynx, devon rex ecc) e il gruppo AB e’ rarissimo (0.4% dei gatti di gruppo B). Solitamente e’ di origine batterica, o per via di un’infezione dovuta ad un corpo estraneo (es forasacco nei cani). L’antibiogramma e’ un esame di laboratorio che consiste nel porre in coltura il campione al fine di individuare gli antibiotici cui quei batteri sono sensibili.


Conosciamo la storia di una gatta di nome Carla con un tumore di questo tipo sulla lingua che lo ha colpita ormai piu' di tre anni fa.
In primis con la chirurgia, in altri casi anche la radioterapia da' buoni risultati: non fate come stupidamente ha fatto chi scrive che si e' deciso ad intervenire quando ormai era troppo tardi.
Raccontiamo prima quella bella perche' il lieto fine non e' certo la norma in questo "mestiere". E' il solito caso del gatto FIV o FeLV (lui e' FIV), malandato, che nessuno vuole piu' curare e quindi da tanax. Ci stava il FIV, come pure un'infezione batterica a carico del fegato: provare, a qual punto non costava nulla. Ce l'ha portato una signora di qui che gia' conoscevamo che era riuscita a prendere questo randagio che aveva un occhio completamente distrutto. Nel rispetto dell'animale e di come loro possono vivere cure, manipolazioni e ricoveri ma allo stesso tempo nel considerare la loro vita importante ed unica come lo e' per tutti gli esseri senzienti. Lo scorso novembre (siamo nel 206) e' stato trovato ferito lungo uno dei corsi piu' trafficati di Torino. E' un gatto giovane che cerca le coccole come tutti E' solo un gatto con handicap, che vive la stessa, identica condizione di migliaia di persone vittime di traumi od incidenti.
Ha un trauma cranico gravissimo, contusione polmonare, la frattura del bacino e una lussazione sacro-coccigea. Per noi sarebbe stato difficile accoglierlo, ma sopratutto non sarebbe stato il posto migliore per lui. Tante volte i colleghi che la vedevano cosi' senza orecchie mi chiedevano preoccupati se sapevo cosa gli fosse successo, se qualcuno gli aveva fatto del male.
Non era pero' il suo caso che ha dovuto subire l'asportazione dell'orecchio interno con un margine davvero minimo.
Il trattamento medico standard (TMS) con diuretici, vasodilatatori, morfina e ossigeno supplementare talvolta puo risultare insufficiente per cui e necessario sottoporre il paziente a intubazione oro tracheale (IOT) e a ventilazione meccanica. Tra i moltissimi criteri di esclusione ricordiamo: la diagnosi di STEMI, l’instabilita emodinamica, la necessita di un’immediata IOT (per arresto respiratorio o bradipnea), alterazioni del sensorio, BPCO riacutizzata. Moze on wystepowac na rekach i nogach, w niektorych przypadkach rowniez na innych czesciach ciala – bez rozpoznawalnej przyczyny lub wskutek napromieniowania, stanu zapalnego, obrazenia lub nowotworu. Do tego celu przeznaczone sa  ponczochy uciskowe ze szwem plaskim, ktore zastepuja bandaz elastyczny o niskiej rozciagliwosci.
Ricordiamo che attacchi ripetuti di pancreatite acuta costituiscono una pancreatica cronica. Se i valori di D-dimero sono elevati, e opportuno eseguire un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
La terapia va iniziata contemporaneamente all’eparina a basso peso molecolare, e successivamente proseguita da sola una volta raggiunto il range terapeutico di INR. Rispetto all’eparina non frazionata hanno maggiore effetto anticoagulante con minore rischio emorragico. Usate , avete usato o siete intenzionati ad usare i nitrati ad alte dosi nell’edema polmonare acuto? Risultato somministrazione di carico di liquidi a paziente in edema polmonare senza nessun effetto su PAO e postcarico. Staremo a vedere se , prima o poi, verra in qualche modo suffragato da studi con maggiori evidenze o inglobato in linee guida di riferimento. Ci fa paura vedere in loro le nostre stesse gioie e sofferenze; la stessa nostra paura della morte come la felicita' di refolo di vita. Ma lui (o “lei” come lo chiamavano sempre :)) era ricoverato all’Istitututo Veterinario di Novara e ci abbiamo provato.
Acciuga e’ stata curata all’Istituto Veterinario di Novara che e’ una struttura di alto livello in termini di professionalita’, attrezzature e organizzazione di tipo ospedaliero. Nei giorni successivi la ferita non accennava a migliorare ed era comparsa anche una formazione in bocca di dimensioni importanti (che pareva essere una ghiandola salivare). Il cortisone puo talvolta essere somministrato nei gatti con la FeLV poiche le citopenie associate a tale malattia possono essere, in parte, dovute a disordini autoimmuni. La lettura dello striscio a fresco permette di stimare l'adeguatezza o meno della presenza di piastrine. Aspirano il pus (e mandano il campione per il batteriologico) ma si riforma e continua a riformarsi nel giro di pochissimo. Scelgono l’amikacina e dopo qualche giorno si cominciano a vedere i risultati con una progressiva riduzione nella produzione del versamento e un miglioramento clinico evidente. La prognosi (giustamente) rimaneva riservata, ma non mi preoccupava piu’ di tanto il calo dell’ematocrito (arrivato a 14) che ci stava con un processo infettivo cosi’ importante, come non mi preoccupava il livello molto alto dei neutrofili (meglio a 70.000 che a zero…). E’ importante la lettura dello striscio ematico che viene fatta da un patologo che e’ in grado di evidenziare anomalie che le macchine non possono individuare come la presenza di cellule atipiche, anisocitosi, roleaux, aggregati piastrinici, ecc.
Un gatto entra in contatto con il virus, si infetta e risulta positivo alla ricerca antigenica sul sangue (i normali test) ma dopo alcuni mesi puo’ tornare ad essere negativo.
I carbopenemi sono una classe di antibiotici beta-lattamici ad ampio spettro di uso ospedaliero. Malgrado il costo e le difficolta' logistiche piu' che "importanti" di questo genere di cure era stata portata in Svizzera, e sottoposta alla radio. Facciamo passare un paio di settimane e controlliamo di nuovo la bilirubina: uno e qualcosa. Aveva tutta l'orbita infetta e necrotica, disidratazione da paura, le mandibole anchilosate da una lisi ossea probabilmente riconducibile a quel processo infettivo che di certo "lavorava" da tempo. Ronnie era stato appena investito da un'auto, ma il conducente non si era nemmeno preoccupato di fermarsi per accertarsi delle sue condizioni.
La situazione neurologica peggiora, il sospetto di un ematoma intracranico e' forte, ma comprensibilmente chi l'ha soccorso si assume il carico economico delle prestazioni di pronto soccorso e dei primi accertamenti ematologici e radiografici, non certo dei costi di una TAC e di una eventuale chirurgia intracranica. Quel nome, li'; per li' mi e' sembrato quasi uno sberleffo a quella povera ragazza ridotta in stato vegetativo nel fiore dei suoi anni.
Ha fatto la cosa giusta perche' ha fatto tutto il possibile per salvarla, altra cosa se si fosse ostinato a mantenerla in vita ad ogni costo: quello sarebbe stato egoismo e presunzione.
Dobbiamo essere noi, personalmente, a farci carico del gattino abbandonato in cui incappiamo, dell'ingiustizia che si consuma sotto i nostri occhi. E' arrivata qui in gabbia trappola, catturata dai vigili a casa (o nel cortile) di una persona che era mancata. Trovargli una sistemazione non e' stato facile ma alla fine ha trovato questa casa e come potete vedere si e' ambientato alla grande. Era arrivata nella colonia della fabbrica e nel giugno scorso ci siamo accorti che aveva un carcinoma in stato avanzato che gli aveva letteralmente mangiato un orecchio. Poi e' stata brava, si e' fatta pulire l'infezione che aveva, mettere la cannula e poi il sondino per potergli dare da mangiare.
Sono stati arruolati infatti pazienti, in tre diversi ospedali, giunti nei rispettivi dipartimenti di emergenza dove veniva fatta diagnosi di EPA  e dove venivano trattati o con CPAP o con PSV (in associazione  alla TMS). Cosi considerati sono stati esclusi 26 pazienti (106 pazienti all’inizio dell’arruolamento). Normalmente questi enzimi nel pancreas si trovano in forma inattiva, altrimenti finirebbero per digerire lo stesso pancreas. Vengono metabolizzate a livello renale, per cui bisogna prestare particolare attenzione nei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica. Era da ricovero urgente ed infatti si conferma l’ipotermia e l’ematocrito inferiore al 10%. E’ illusorio pensare che su un cane o su un gatto non debba valere quanto vale in medicina umana: diagnosi accurate (con tutti gli esami del caso) e livelli di assistenza adeguati alla gravita’ del paziente.
E’ in terapia intensiva: devono monitorare la frequenza respiratoria e intervenire per aspirare il versamento piu’ di una volta al giorno.
Alla fine della fiera si e’ tenuta un drenaggio toracico per una settimana: cosa non certo usuale …e che richiede un’attenzione e una cura non comuni per evitare complicanze. Non tutti gli “esami” sono quindi uguali o hanno lo stesso valore per una diagnosi; iinoltre, i valori devono sempre essere rapportati ai “reference range” indicati in quanto questi variano da laboratorio a laboratorio. In ogni caso prima di effettuare una trasfusione si deve SEMPRE determinare il gruppo: il rischio e’ quello di pericolose e potenzialmente letali reazioni emolitiche (cioe’ di distruzione dei globuli rossi). E in questo caso si hanno due possibilita’: o c’e’ stata una remissione completa, o il virus si e’ localizzato nel midollo. Tipicamente si interviene con il posizionamento di un drenaggio per permettere la fuoriuscita del pus e i lavaggi. Dopo 3 anni senza recidiva e una qualita' di vita assolutamente normale si puo' considerare felicemente guarita. E' vissuto bene fino all'autunno scorso: aveva si' da tempo un fastidio agli occhi, ad uno in particolare, cui pero' non e' mai stato dato troppo peso. Il tempo di stabilizzarlo e idratarlo e va in chirurgia per chiudere quell'orbita (l'occhio non c'era piu').
I suoi soccorritori lo hanno immediatamente portato presso il veterinario piu' vicino che ha diagnosticato una frattura vertebrale e un'ernia addominale traumatica. Ha trovato una famiglia che non aveva gatti ma che li conosce bene, che non si e' "spaventata" del suo piccolo handicap e sopratutto che ha saputo capirla e dargli il tempo di inserirsi al meglio.
Ci aveva messo il suo tempo ad ambientarsi da noi, poi questa intolleranza e mesi di gabbia. Non sempre va cosi' bene, ma quando c'e' la volonta' di salvarli, quando si incontrano dei bravi veterinari e un po' di fortuna ci si riesce. Io e Manu abbiamo fatto non so quanti tentativi per catturarla nella speranza che fosse ancora operabile.
Gli esami erano buoni, ha risposto bene alle cure, la sindrome di Horner (un'infiammazione ai nervi dell'occhio) che poteva essere causata da una massa neoplastica era sparita in un paio di giorni. Come effetti collaterali possono determinare sanguinamento (rischio 1,2%) e trombocitopenia.
L utilizzo dei boli ad alte dosi, il protocollo di levy prevede se non ricordo male 6mg in 3 minuti (3 mg tempo zero e tre mg a tre minuti), e praticamente rivoluzionario (una rivoluzione copernicana) rispetto alla comune pratica clinica. Poi decidono per il posizionamento di un drenaggio e l’attesa angosciosa, di quel batteriologico che tardava ad arrivare (come sempre succede c’erano delle festivita’ di mezzo…). Con tutti gli agenti infettivi che circolano in un posto con tanti gatti un occhio un po' brutto e' l'ultimo dei problemi.
Cosa non facilissima tanto che gli avevano dovuto "tirare" la pelle ed era rimasto con labbro un po' sollevato.
Adesso lo imboccano con la siringa (il sondino e' stato tolto) e manifesta qualche accenno di interesse al cibo. Nei giorni seguenti tutti i tentativi fatti per ritrovare l'eventuale proprietario sono risultati vani e nonostante vari appelli nessuno si e' fatto vivo. Sopratutto pero' lo si deve volere, perche' il "tanto non serve a niente" e' davvero l'unica cosa che non serve a niente: ne' a quell'animale che aspetta il nostro aiuto ne' alla nostra coscienza.
C'era una minima speranza che non si trattasse di una recidiva o che si potesse tentare una chemio o una radioterapia. L’utilizzo del rapido bolo senza diluizione, o quantomeno il minimo indispensabile, impedisce il lento migrare del nitrato verso la parete del deflussore e della flebo, permettendo di somministrare farmaco e non placebo! Francamente avevamo piu' di qualche preoccupazione perche' sappiamo che questi stress possono essere molto pericolosi per i gatti.
Inoltre non ci saranno solo effetti locali, ma altre sostanze nocive verranno rilasciate a livello ematico provocando sintomi che vanno oltre l'apparato gastroenterico, come necrosi epatocellulare, edema polmonare, danno renale, ipotensione, CID, danni cardiaci. Si parla di nuovo del digiuno, ma qui avremo obbligatoriamente fluidoterapia in vena, antibiotici, antiemetici, antidiarroici, analgesici e il trattamento delle complicanze man mano che si presentano.
Ovviamente tra intervento e mandibola anchilosata di suo non mangiava e quindi e' stato "sondinato" (si mette cioe' un sondino esofageo e lo si alimenta tramite una siringona di pappa 3 volte al giorno). Non che non si possa fare una dieta casalinga, solo che molto spesso viene confusa con 'avanzi pieni di sughi e grassi'.



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Comments to «Terapia edema polmonare nel cane»

  1. emo_girl on 07.06.2014 at 21:22:55
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