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Der Behandlungserfolg mit Kontrolle des HbA1c-Werts nach weiteren drei bis sechs Monaten entscheidet, ob die Therapie so bleibt oder ob sie angepasst werden muss. Studien haben gezeigt, dass der Diabetes möglichst rasch nach der Diagnose optimal eingestellt werden sollte, um Folgekrankheiten zu vermeiden.
Wirkweise: Metformin (das einzige zugelassene Biguanid) verbessert die Insulinempfindlichkeit und die Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettgewebe.
Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Typ-2-Diabetes der Oma und dem Typ-1-Diabetes beim Enkel? Bei mir wurde gerade ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert – ich fuhle mich aber gar nicht krank. Ich habe Typ-2-Diabetes und mein Arzt kontrolliert regelma?ig meine Langzeitblutzuckerwerte.
Ich habe Typ-2-Diabetes und die Krankenkasse will die Kosten fur die Teststreifen nicht erstatten. Ich habe gehort, dass es mit manchen Geraten Probleme hinsichtlich der Messgenauigkeit gibt. Die Angaben zur Zahl der Betroffenen in Deutschland schwanken: Das Deutsche Zentrum fur Diabetesforschung spricht von rund sechs Millionen Menschen mit Diabetes, die Organisation diabetesDE von etwa sieben Millionen Erkrankten. Bei Menschen mit Diabetes entgleist der Blutzuckerstoffwechsel – die Konzentration des Zuckers im Blut ist zu hoch. Beim Typ-1-Diabetes zerstoren korpereigene Abwehrzellen die insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldruse – der Korper kann kein eigenes Insulin mehr bilden.
Typ-2-Diabetes kann aufgrund von Ubergewicht, Bewegungsmangel sowie einer erblichen Vorbelastung entstehen. Ein Typ-1-Diabetes macht sich schnell durch Symptome wie Durst, starken Harndrang und Mudigkeit bemerkbar.
Der Deutsche Diabetiker Bund ist die gro?te Selbsthilfeorganisation von und fur Menschen mit Diabetes.
Die unabhangige Organisation diabetesDe bringt Betroffene und Arzte, Wissenschaftler und in der Diabetesberatung Tatige zusammen. Die Stiftung Warentest hat 2012 Blutzuckermessgrate hinsichtlich ihrer Messgenauigkeit und Nutzerfreundlichkeit bewertet.
Diabetes mellitus Typ 2 ist eine Stoffwechselstorung, die durch chronisch erhohte Blutzuckerspiegel gekennzeichnet ist. Die Insulinresistenz steigert den Insulinbedarf und fuhrt zur Diabetesmanifestation, wenn keine ausreichende kompensatorische Betazellfunktion besteht, die weitgehend genetisch und epigenetisch determiniert ist. Die Pravalenz des Diabetes mellitus in Deutschland liegt bei 5–8 %, mit steigender Tendenz (5). Prospektive Observationsstudien zeigen ein erhohtes Risiko fur kardiovaskulare und maligne Erkrankungen bei erhohtem Blutzucker (3, 6). Grundlegende Prinzipien des Einsatzes von Insulin(en) beziehungsweise dessen (deren) Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Substanzen zu kennen. Blutdruck, Blutfette, Leberfettgehalt und Blutzucker sinken im Rahmen der Stoffwechselverbesserung proportional zur Gewichtsreduktion (8).
Die Nahrungskomposition und korperliche Aktivitat beeinflussen neben dem Gewicht den Stoffwechsel grundlegend und begrunden eine individualisierte Beratung und Schulung (Kasten 1).
Auch wenn hohere Blutzuckerwerte mit einem hoheren Risiko fur Folgekomplikationen assoziiert sind, bedeutet dies nicht zwangslaufig, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes davon profitieren, wenn durch antihyperglykamische Therapie der HbA1c-Wert unter diese Grenze der Diabetesdiagnose gesenkt wird. Ein moglicher Grund dafur, dass in den bereits genannten Studien die normnahe Blutzuckereinstellung nicht zu einer Senkung der kardiovaskularen Mortalitat fuhrte, konnte darin liegen, dass ein anzunehmender positiver Effekt der Blutzuckernormalisierung durch andere, negative Effekte der antihyperglykamischen Therapieansatze zunichte gemacht wurde oder gar ins Gegenteil verkehrt wurde (20). Andererseits profitieren Patienten langfristig auch hinsichtlich der Vermeidung makrovaskularer Schaden dann von einer moglichst normnahen Therapie, wenn dieses Ziel nach der Diagnose zeitnah implementiert wird (26). Unter Berucksichtigung dieser komplexen Situation enthalten die Empfehlungen der europaischen und amerikanischen Diabetesgesellschaften (1) und ebenso die gerade in Kraft getretene NVL „Therapieplanung bei Typ-2-Diabetes“ (27) Empfehlungen zu einer patientenzentrierten Therapiekonzeption, die Lebensumstande, Erkrankungsdauer, diabetische Komplikationen, Komorbiditaten, Alter und vor allem auch personlichen Praferenzen und Wunsche des Patienten in den Vordergrund stellt. Alle, bis auf Insulin, setzen eine verbliebene (Rest-)Insulinsekretion voraus und sind in ihrer Wirksamkeit beschrankt. Sulfonylharnstoffe, Glinide, DPP-4-Inhibitoren, Inkretinmimetika und naturlich Insulin fuhren durch eine Erhohung des Insulinspiegels zu einer Senkung des Blutzuckers. Bei Medikamenten, die die Insulinspiegel glukoseunabhangig steigern, besteht zudem die Gefahr, dass durch zeitweise oder dauerhaft zu hohe Insulinspiegel (Uberinsulinierung) eine Gewichtszunahme erfolgt (Tabelle), die zumindest langfristig den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen kann (28–31).
Nahezu alle Leitlinien sehen Lebensstil-Interventionen und Metformin als initiale Therapie (Grafik) (1, 19, 30).
Wesentliche Vorteile von Metformin sind neben der reduzierten Mortalitat in der UKPDS (32) das fehlende Hypoglykamierisiko, ein anorektischer Effekt, der eine Gewichtsabnahme begunstigt, sowie positive Effekte auf Lipidparameter.
DPP-4-Inhibitoren („Gliptine“, zum Beispiel Vildagliptin, Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin und Alogliptin) hemmen den Abbau des Inkretinhormons Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) und steigern so dessen Konzentration. Fur Saxagliptin und Alogliptin wurden kurzlich kardiovaskulare Studien mit jeweils uber 17 000 und 5000 Patienten mit kardiovaskularen Ereignissen in der Vorgeschichte publiziert (e6, e7). GLP-1 fuhrt zu einer gesteigerten Insulinfreisetzung und Glukagonhemmung, die von der Glukosekonzentration abhangt und bedarfsgerechte Hormonspiegel erzeugt. Acarbose hemmt intestinale alpha-Glucosidasen, reduziert den Insulinbedarf ohne Hypoglykamien auszulosen und ist gewichtsneutral (e8, e9). SGLT-2-Hemmer reduzieren die Ruckresorption von Glukose in der Niere und bedingen eine Glukosurie die zu einer Insulin-unabhangigen Blutzuckersenkung bei einem Gewichtsverlust von 2–4 kg fuhrt. Daruber hinaus halten DDG und DGIM die Evidenz fur Glibenclamid bezuglich positiver Effekte auf klinische Endpunkte nicht in jedem Fall fur uberzeugend, sondern sehen bei einigen retrospektiven Analysen im Gegenteil sogar signifikante Steigerungen kardiovaskularer Komplikationen und der Mortalitat. Aus Sicht der Autoren ist hier eine sehr individuelle, auf den Patienten abgestimmte und mit dem Patienten abzustimmende Entscheidungsfindung gefragt.
Kommt es bei Metformin-Monotherapie zu einem Anstieg des HbA1c uber den vereinbarten Zielbereich, im Allgemeinen mit einem HbA1c zwischen 6,5 und 7,5 %, kann die Therapie dadurch eskaliert werden, dass ein zweites Antidiabetikum zusatzlich eingesetzt wird (Kombinationstherapie) oder es erfolgt eine Umstellung auf Insulin allein (Grafik). Die Kombinationstherapie von Sulfonylharnstoffen oder Repaglinid mit Metformin hat einen uberzeugenden antihyperglykamischen Effekt.
In Kombination mit Metformin sind auch injizierbare GLP-1-Rezeptoragonisten (Tabelle) zugelassen. Es ist derzeit unklar, ob eine Dreifachkombination oder der Beginn einer Insulintherapie mit maximal einem weiteren Antidiabetikum bei Versagen einer dualen oralen Therapie hinsichtlich relevanter Endpunkte uber- oder unterlegen ist (31, e19–e22). Die Kombination von basalem Insulin mit einem oralen Antidiabetikum ist ein gebrauchliches Schema, das die DDG fur ihren NVL-Entwurf benutzt hat (19).
Ziele der Insulintherapie sind beim Typ-2-Diabetes die Blutzucker- und Stoffwechselkontrolle zur mikro- und makrovaskularen Risikoreduktion bei Vermeidung von Hypoglykamien sowie einer ausgepragten Gewichtszunahme durch zu hohe oder falsch verteilte Dosen.
Beim Typ-2-Diabetes besteht bei Beginn der Insulintherapie in der Regel noch eine Restsekretion, so dass zunachst kein ICT-Schema notig ist, sondern alternativ mit einer Basalinsulin- oder Mahlzeiten-bezogenen Insulintherapie begonnen werden kann. Stehen Blutzuckeranstiege nach Mahlzeiten im Vordergrund, kommt eher ein mahlzeitenbezogener Beginn der Insulintherapie in Betracht. Es sind zahlreiche Titrationsschemata publiziert worden, und es wird eine mogliche Vorgehensweise dargestellt, die fur hoch motivierte Patienten, die nicht einfacher zu therapieren sind, moglich ist.
Behandlungsstrategie des Typ-2-DiabetesVor zwei Jahren haben die Amerikanische (ADA) und die Europaische Diabetesgesellschaft (EASD) gemeinsam Richtlinien zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 erarbeitet und veroffentlicht. Es kann bereits zum Zeitpunkt der Diagnose verschrieben werden oder wenn der Langzeitblutzuckerwert HbA1c drei bis sechs Monate nach der Diagnose nicht im Zielbereich liegt. Je nach Fall kann zum Beispiel eine Kombinationsbehandlung aus zwei Diabetesmedikamenten in Tablettenform oder auch die zusätzliche Gabe von Insulin sinnvoll sein.
Warum stabile Werte so wichtig fur die Gesundheit sind, wie Erkrankte in Schulungen lernen, gemessene Werte richtig zu deuten, was in Punkto Sicherheit zu beachten ist und wie sich Ernahrung und Bewegung auf den Blutzucker auswirken, wussten die Experten an unserem Lesertelefon. Bobe: Hier erhalten Sie ganz praktische Tipps zum Leben mit der Erkrankung: Wie gelingt eine Anderung des Lebensstils mit angepassten Essgewohnheiten und mehr Bewegung? Was der Durchschnittswert nicht zeigt, sind Blutzuckerschwankungen mit besonders hohen oder niedrigen Werten. Bobe: Beachten Sie die empfohlene Lagerung der Teststreifen und die optimale Betriebstemperatur Ihres Blutzuckermessgerates. Bobe: Sind die Muskeln aktiv, sprechen sie besser auf Insulin an und nehmen mehr Blutzucker auf.
Der Korper bildet hier zunachst noch eigenes Insulin, es kann aber nicht richtig wirken: Der Zucker aus dem Blut gelangt nicht in ausreichendem Ma?e in die Zellen. Dagegen nehmen Menschen mit Typ-2-Diabetes haufig uber lange Zeit keine Krankheitssymptome wahr.
Die Entstehung eines Typ-2-Diabetes lasst sich durch die Reduzierung von Ubergewicht, regelma?ige Bewegung und eine ausgewogene Ernahrung hinauszogern oder sogar ganz vermeiden. Beim Typ-2-Diabetes lassen sich die Blutzuckerwerte anfangs haufig noch durch eine Umstellung der Ernahrungs- und Lebensgewohnheiten oder die Einnahme von Tabletten verbessern oder sogar normalisieren. Die Webseite bietet fundierte und umfangreiche Informationen zur Krankheit, Tipps zum gesunden Leben mit Diabetes sowie einen Experten-Chat. Den kompletten Artikel konnen Interessierte gegen eine Gebuhr von 1,50 € frei schalten. Sie ist typischerweise Folge einer den Energiebedarf ubersteigenden Energiezufuhr in Kombination mit einer unzureichenden Insulinsekretion durch eine Storung der Funktion der insulinproduzierenden Betazellen des Pankreas. Die uberwiegende Zahl der uber 50 identifizierten „Diabetesgene“ beeinflusst die Betazellfunktion und -regeneration (4).


Proportional zu den Blutzuckeranstiegen steigt das Risiko fur mikrovaskulare Komplikationen an Augen, Nerven und Nieren (1) und macht den Diabetes zur haufigsten Ursache fur Erblindung, Niereninsuffizienz und Amputation der unteren Extremitat. Die Leitlinie enthalt in der Pharmakotherapie etwas abweichende Algorithmen basierend auf Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fur Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und Arzneimittelkommission der Arzteschaft (AkdA) einerseits und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutschen Gesellschaft fur Innere Medizin (DGIM) andererseits (Grafik). Als solche negativen Effekte werden die Auslosung von Hypoglykamien, die Begunstigung einer Gewichtszunahme oder andere ungunstige Nebenwirkungen der in den Studien verwendeten Medikamente diskutiert. Wahrend anfangs oft eine antihyperglykamische Substanz ausreicht (Monotherapie), wird es im Verlauf meist notig, eine weitere Substanz mit anderem Wirkansatz hinzuzufugen (Kombinationstherapie). Erfolgt diese Erhohung des Insulinspiegels glukoseunabhangig, das hei?t auch bei niedrigen Blutglukosespiegeln (Sulfonylharnstoffe, Glinide, Insulin), besteht ein Hypoglykamierisiko. Eine dreimonatige Phase ohne medikamentose Therapie ist bei motivierten Patienten mit moderater oder geringer HbA1c-Erhohung sinnvoll, es kann aber auch direkt Metformin verabreicht werden. Es eignet sich besonders bei Patienten mit Adipositas und Insulinresistenz, ist aber auch bei schlanken Patienten wirksam. Es besteht jedoch insbesondere bei alteren und multimorbiden Patienten ein Hypoglykamierisiko. Beide Studien zeigten kein erhohtes Risiko fur Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere Ereignisse einschlie?lich Pankreatitis oder Malignome. Hierdurch ergibt sich eine gro?ere therapeutische Breite der DPP-4-Inhibitoren und ein geringes Hypoglykamierisiko bei Monotherapie oder Kombination mit Medikamenten, die ebenfalls nicht zu Hypoglykamien fuhren (1, e9). Vorteile sind ein sehr geringes Hypoglykamierisiko bei Monotherapie und Einsetzbarkeit bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz. In allen wesentlichen Leitlinienempfehlungen wie auch der konsentierten Nationalen Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“, bei der auf sehr breiter Basis ein Konsens unter Berucksichtigung der derzeitigen Evidenz hergestellt wurde, ist Metformin die initiale medikamentose Therapieintervention (Grafik). Sie weisen darauf hin, dass eine Glibenclamidtherapie mit einem Hypoglykamierisiko und einer Gewichtszunahme verbunden ist, und die anderen als Alternative zu Metformin aufgefuhrten Antidiabetika zwar bislang keine Ergebnisse bezuglich klinischer Endpunkte nachweisen konnten, diese jedoch Risikoprofile zeigten, die deutlich geringer seien als die von Sulfonylharnstoffen. Muss ein Hypoglykamierisiko vermieden werden (beispielsweise bei gewerblicher Personenbeforderung), besteht eine besondere Hypoglykamiegefahrdung oder eine deutliche Adipositas, ist der Einsatz von Sulfonylharnstoffen oder Insulin eher ungunstig (19). Bei der Empfehlung zu diesem Therapieschritt unterscheiden sich erneut die Empfehlungen der AkdA und DEGAM einerseits und DDG und DGIM andererseits. Nachteilig sind das Hypoglykamierisiko sowie die Gefahr der Gewichtszunahme sowie eventuell kardiovaskulare Nebenwirkungen (19, e4). Verglichen mit DPP-4-Hemmern wird eine starkere und langer dauernde GLP-1-Wirkung erreicht (e12). Die neue NVL enthalt eine Empfehlung fur den Ubergang zu einer Kombinationstherapie mit Insulin, (Grafik) weil unzureichende Daten fur Dreifachtherapien vorliegen (19). Falls keine Metformin-Unvertraglichkeit oder Kontraindikation besteht, kann Metformin bei Aufnahme einer Insulintherapie und im weiteren Verlauf beibehalten werden (Grafik). Prinzipiell gibt es die konventionelle Therapie (CT), zumeist in Form einer zweimal taglichen Injektion eines Mischinsulins, die intensivierte konventionelle Insulintherapie mit Basalinsulingabe und Bolusinsulin zu den Mahlzeiten (ICT) und die kontinuierliche subkutane Insulininfusion, das hei?t Insulinpumpentherapie (CSII), die fur Typ-2-Diabetiker nicht empfohlen wird.
Dies konnen fixe Dosen zu den Mahlzeiten sein, beispielsweise wenn diese regelma?ig in gleicher Menge eingenommen werden oder ein mahlzeiten- und blutzuckeradaptiertes Schema (1, e24). Selbstverstandlich hat die Schweizerische Gesellschaft fur Endokrinologie und Diabetologie (SGED) zu diesem «Positionspapier» Stellung genommen und es kommentiert.
Dieser ist für die Reabsorption von Glukose aus dem Harn in den Blutkreislauf verantwortlich. Bitte benutzen Sie eine neuere Verion des Internet Explorers oder alternative Browser wie Firefox oder Chrome.
Langfristig kann ein dauerhaft erhohter Blutzuckerwert jedoch zu Schadigungen von Blutgefa?en und Organen fuhren. Eine gute Diabetes-Therapie kommt daher ohne eine strukturierte Blutzuckerselbstkontrolle nicht aus. Dabei empfehlen wir auch Diabetikern, die kein Insulin spritzen, hin und wieder ihren Blutzucker zu kontrollieren.
Die sieben so ermittelten Messwerte konnen in einem speziellen Tagebuch notiert, zu Kurven verbunden und mit dem Arzt besprochen werden. Hohe und tiefe Temperaturen sowie Luftfeuchtigkeit konnen sich namlich auf die Messwerte auswirken. Zudem lasst Bewegung uberflussige Pfunde schmelzen und das beeinflusst den Blutzuckerspiegel positiv.
Riedel: Taglich mehr als 30 Minuten Bewegung reichen bereits aus, das Leben zu verlangern und die Wirkung des Insulins zu verbessern. Loeff: In kleinen Mengen und als genussvoller Begleiter zum Essen zum Beispiel darf es auch mal Alkohol sein. Als Reaktion darauf bildet die Bauchspeicheldruse zu Beginn der Erkrankung vermehrt Insulin, im Laufe der Zeit erschopft sich die Insulinproduktion. Nicht selten vergehen viele Jahre, bis die Diagnose gestellt wird und bereits Folgeerkrankungen vorliegen. Energieexzess ebenso wie Energiemangel durch Kalorienrestriktion losen eine evolutionar konservierte Adaptation des Stoffwechsels aus. In Metaanalysen unter Einschluss dieser und anderer Studien gibt es zwar Hinweise auf eine Reduktion nichttodlicher Myokardinfarkte oder mikrovaskularer Endpunkte, nicht aber der kardiovaskularen oder Gesamtmortalitat oder von Schlaganfallen (22–24). Die derzeitigen Empfehlungen beschranken diese Kombinationstherapie wegen fehlender Studien auf zwei Substanzen (27), im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung wird Insulin als Kombinationspartner oder Monotherapie benotigt. Bei DPP-4-Inhibitoren und Inkretinmimetika, die die Insulinsekretion glukoseabhangig steigern und bei Medikamenten, die andere Ansatzpunkte haben (Metformin, Acarbose, Pioglitazon oder die Ende 2012 zugelassenen SGLT2-Inhibitoren), geht bei fallenden Blutzuckerspiegeln die Insulinsekretion zuruck. Neuere Beobachtungsstudien geben Hinweise, dass es die Krebsmortalitat bei Patienten mit Diabetes zu senken scheint (33, 34). Unerwarteterweise fand sich ein erhohtes Risiko fur Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz mit Saxagliptin, nicht aber mit Alogliptin, was noch weiterer Analysen bedarf. Nachteile sind Gewichtszunahme, Flussigkeitsretention mit Verschlechterung einer Herzinsuffizienz (Kontraindikation bei Herzinsuffizienz NYHA I–IV), ein erhohtes Knochenfrakturrisiko sowie eventuell eine erhohte Blasenkarzinominzidenz (e5, e11). Im Falle bestehender Kontraindikationen fur Metformin oder dessen Unvertraglichkeit ist es schwieriger, eine auf guten Endpunktdaten basierende Empfehlung auszusprechen, und zwischen AkdA und DEGAM einerseits und DDG und DGIM konnte diesbezuglich auch kein kompletter Konsens erzielt werden. Insulin, DPP-4-Hemmer, Repaglinid und Pioglitazon bieten den Vorteil einer Einsetzbarkeit bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Tabelle). Die Erstgenannten legen sich auf drei mogliche Alternativen fest und betonen dabei, dass fur jede Empfehlung Vor- und Nachteile bestehen, die abzuwagen sind. Hierdurch ergibt sich eine gro?ere therapeutische Breite der DPP-4-Inhibitoren und ein geringes Hypoglykamierisiko bei Monotherapie oder Kombination mit Medikamenten, die ebenfalls nur selten zu Hypoglykamien fuhren (1, e9). Hieraus resultiert neben einer starkeren Blutzuckersenkung und HBA1c-Reduktion eine Verlangsamung der Magenentleerung sowie Stimulation des Sattigungsgefuhls im Hypothalamus.
Abgesehen von Sondersituationen wie dem Busfahrer oder Piloten, der unter einer Therapie mit beispielsweise Metformin, DPP-4-Hemmern und Pioglitazon den Beruf ohne Hypoglykamiegefahrdung weiter ausuben kann, ist haufig der Wunsch des Patienten, die Insulintherapie noch hinauszuzogern, Grund fur eine Dreifachtherapie.
Evidenzbasierte Untersuchungen zu Vor- und Nachteilen der verschiedenen Therapieschemata hinsichtlich harter Endpunkten liegen nicht vor. Fangen Sie noch heute an, Ihren Diabetes richtig zu behandeln - in der Gesundheitsakademie. Menschen mit Diabetes sollten versuchen, sich diesen Normwerten zu nahern; bei alteren Patienten ist die Einstellung teils weniger streng. Wer so strukturiert den Blutzucker misst, sammelt viele wichtige Informationen uber seinen Stoffwechsel.
Das Auslesen eines Blutzuckermessgerats ist auch fur eher Computer-Unerfahrene kein gro?es Hindernis.
Wichtig fur Verbraucher ist: Die CE-Kennzeichnung, uber die alle Gerate bei Markteinfuhrung verfugen mussen, ist kein Qualitatssiegel. Gehen Sie zu Fu? zum Backer, steigen Sie eine Haltestelle eher aus und laufen Sie das letzte Stuck.
Insulinpflichtige Diabetiker bestimmen mit Hilfe selbst gemessener Blutzuckerwerte, wie viel Insulin zu einer Mahlzeit oder zur Korrektur zu hoher Werte gespritzt wird.
Wann bei Versagen dieser Lebensstilma?nahmen eine medikamentose Therapie begonnen oder gesteigert werden sollte, orientiert sich prinzipiell am HbA1c. Der Energieexzess bedingt eine Hemmung der weiteren Substrataufnahme in Muskel, Fettgewebe und Leber, was sich als Insulinresistenz manifestiert (1). Langfristigere Studien mit patientenrelevanten Endpunkten werden deshalb weiter gefordert (23–26). Bei der Auswahl geeigneter Medikamente fur den individuellen Patienten spielen neben dem Stadium der Erkrankung, Alter, Korpergewicht und Komorbiditaten auch Faktoren wie Hypoglykamierisiko im Beruf, Compliance sowie personliche Praferenzen eine gro?e Rolle.
Bei diesen Substanzen besteht daher, wenn sie nicht mit den oben genannten potenziell hypoglykamieauslosenden Substanzen kombiniert werden oder Sondersituationen vorliegen (M.
Wichtigste Kontraindikation fur Metformin ist eine GFR 35), die aufgrund der unzureichenden Datenlage des Laktatazidoserisikos diskutiert wird (36–38). Im Juli 2011 entschied die European Medicines Agency, dass Pioglitazon dennoch eine valide Therapieoption fur bestimmte Patienten darstellt.
Die osmotische Diurese bedingt eine leichte Blutdrucksenkung und kann additiv zu bereits verabreichten Diuretika wirken. Die Erstgenannten weisen darauf hin, dass nur Humaninsulin und Glibenclamid einen Nutzennachweis in Endpunktstudien hatten.


Nach den Empfehlungen der Letztgenannten kommen nach Abwagung der Vorteile und Risiken unter Beteiligung des Patienten prinzipiell alle in der Tabelle genannten anderen Praparate fur eine Kombination in Betracht (Grafik) (1, 19, 31). GLP-1-Rezeptoragonisten begunstigen neben der HbA1c-Senkung daher eine Gewichtsabnahme vor allem im Vergleich zu Insulin oder Sulfonylharnstoffen (e13, e14).
Ob es sinnvoll ist, zusatzlich zu einer basalen Insulintherapie mit oder ohne Metformin eine Steigerung der postprandialen Insulinsekretion durch Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Inhibition oder GLP-1 Rezeptoragonisten zu bewirken, ist noch nicht klar (31). Es gibt Hinweise, dass die ICT gegenuber der CT vorteilhaft sein kann (16), und diese wird daher – soweit durchfuhrbar – empfohlen (Grafik). Man beginnt mit einer Verzogerungsinsulindosis von 10–20 IE je nach Gewicht und steigert diese um jeweils 2 IE alle drei Tage, bis die morgendlichen Werte im Zielbereich liegen. Wir erlautern deshalb in der Folge die «neue» Behandlungsstrategie und publizieren Teile der Stellungnahme der SGED, mochten aber zuerst das nebenstehende Behandlungs­schema (Abbildung 1) kurz erklaren:So wird das Schema gelesen?…Grundlage jeder Therapie des Typ-2-Diabetes ist eine gesunde Ernahrung, eine Gewichtskontrolle und vermehrte korperliche Aktivitat. Leitlinien empfehlen einen HbA1c-Zielkorridor zwischen 6,5 und 7,5 %, der individuelle Zielwert soll patientenspezifische Gegebenheiten berucksichtigen und gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Verbunden hiermit sind zahlreiche weitere Storungen des Energiestoffwechsels, weil Insulin sowohl den Zucker- als auch den Fett- und Proteinstoffwechsel als ubergeordnetes Hormon integriert (2). Die Absenkung des HbA1c um 0,3–1 %, der Triglyzeride, des systolischen und diastolischen Blutdrucks sowie der Anstieg des HDL-Cholesterins waren direkt mit dem Umfang der Gewichtsabnahme korreliert (11). Ein HbA1c von 6,5 % oder weniger wird fur Patienten empfohlen, die dies ohne Medikamente oder mit einer risikoarmen Therapie erreichen konnen. Weitere Kontraindikationen sind ausgepragte hypoxische Komorbiditaten, schwere Lebererkrankungen und Zustande, die metabolische Azidosen begunstigen, wie zum Beispiel Fasten.
Auch gibt es Hinweise aus Beobachtungsstudien, aber keine sichere Evidenz, fur ein erhohtes kardiovaskulares Risiko verglichen mit Metformin (40, e1–e4). Von den derzeit zur Verfugung stehenden DPP-4-Hemmern besitzen Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin und Linagliptin die Zulassung zur Monotherapie bei Metformin-Unvertraglichkeit oder Vorliegen von Kontraindikationen fur Metformin. In der vertragsarztlichen Versorgung ist der Einsatz von Pioglitazon in Deutschland auf besonders zu begrundende Spezialsituationen beschrankt, beispielsweise spezielle Falle von Niereninsuffizienz oder anders nicht zu erreichende berufliche Anforderungen an eine Diabetestherapie ohne Hypoglykamierisiko, zum Beispiel bei der Personenbeforderung.
DPP-4-Hemmer, Glukosidasehemmer und andere Sulfonylharnstoffe als Glibenclamid werden ebenfalls als Alternative zum Metformin aufgefuhrt, allerdings mit dem Hinweis, dass diese ohne Nutzennachweis in Endpunktstudien seien. Der Einsatz der verschiedenen Therapieregime sollte sich an den individuellen Bedurfnissen des Patienten, der Lebensqualitat und an der Stoffwechseleinstellung orientieren und sollte mit dem Patienten explizit vereinbart werden (1, 19, 27). Problematisch konnen nachtliche Hypoglykamien sein, die zwischen 2–5 Uhr oft unbemerkt verlaufen, so dass der nachtliche Blutzucker in der Einstellungsphase gezielt kontrolliert werden sollte. Der Bedarf wird empirisch bestimmt und danach ein Schema erstellt, in dem der Patient eine berechenbare Menge Insulin entsprechend der Kohlenhydratmenge injiziert.
Die Medikamentengruppe der Glinide ist nur in speziellen Situationen (Niereninsuffizienz) erstattungsfähig (Repaglinide). Ballaststoffreiche Lebensmittel machen langer satt: Auch das kann bei der Kalorienbilanz helfen. Diese findet sich allerdings nicht als Siegel auf den Geraten – da hilft nur die Nachfrage beim Hersteller. Umgekehrt steht bei multimorbiden Patienten, die eine komplexe Therapie benotigen und durch diese gefahrdet sein konnten, die Vermeidung von Nebenwirkungen im Vordergrund, so dass dann auch ein HbA1c uber 7,5 % sinnvoll sein kann (1, 27). Haufig finden sich gastrointestinale Nebenwirkungen, vor allem zu Beginn der Therapie (31). Sulfonylharnstoffe scheinen zudem schneller als Metformin ihre Wirksamkeit zu verlieren (e5).
Linagliptin wird nicht renal eliminiert und kann bei Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung eingesetzt werden, wahrend Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin Dosisanpassungen erfordern. DDG und DGIM fuhren an dieser Stelle alle derzeit verfugbaren Therapiealternativen ohne Wertung an, da nach deren Verstandnis erstens alle Medikamente Vor- und Nachteile besa?en und diese in Abhangigkeit von der Multimorbitat und Patientenpraferenzen mit jedem Patienten einzeln besprochen werden sollten.
Diese treten vor allem in den ersten Wochen nach Behandlungsbeginn auf und konnen durch langsame Dosistitration gemindert werden. Der Patient sollte Blutzuckermessungen durchfuhren und eine Korrekturdosis nach seinem aktuellen Blutzuckerwert injizieren. Wie bei allen folgenden Medikamentengruppen auch, wird kurz Stellung genommen zur Wirksamkeit, zur Hypoglykamie-Gefahrdung, zu allfalligen Nebenwirkungen und zu den Kosten.
Durch eine optimale Blutzuckereinstellung, regelma?ige Kontrollen und fachgerechte Behandlung kann das Risiko fur Folgeschaden verringert werden. Jeder neu diagnostizierte Diabetiker hat Anspruch auf eine solche Schulung – sollten Sie noch keine erhalten haben, sprechen Sie Ihren Arzt an!
Einfach anschlie?en, auslesen und Sie erhalten sofort einen Uberblick uber den personlichen Therapieverlauf.
Eine Orientierungshilfe konnen unabhangige Institute, wie beispielweise die Stiftung Warentest bieten. Feste Trainingstermine und nette Sportkameraden helfen, auch in motivationsschwachen Momenten dabeizubleiben. Ist dieses kontraindiziert, wird schlecht vertragen oder reicht in seiner Wirksamkeit nicht mehr aus, gibt es eine Vielzahl von Therapiealternativen oder -erganzungen. Repaglinid, das ein ahnliches Nebenwirkungsspektrum wie Sulfonylharnstoffe bei kurzerer Wirkdauer hat, kann auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eingesetzt werden. Die GLP-1-Rezeptoragonisten Exenatid, Liraglutid und Lixisenatid sind derzeit nicht zur Monotherapie zugelassen. Derzeit zugelassen sind die GLP-1-Rezeptoragonisten Exenatid, Lixisenatid und Liraglutid, die zweimal taglich beziehungsweise einmal taglich subkutan injiziert werden. Der mogliche Einfluss des Medikamentes auf das Gewicht wird erwahnt.Falls das individuelle Behandlungsziel (HbA1c-Wert) nach ungefahr drei Monaten nicht erreicht wird, sollte eine Kombinationstherapie mit zwei Medikamenten durchgefuhrt werden. Fur Sulfonylharnstoffe und Insulin wurde in Studien ein Nutzen bezuglich patientenrelevanter Endpunkte gezeigt, fur andere Antidiabetika (au?er Metformin) sind entsprechende Studienergebnisse noch nicht verfugbar. Exenatid ist seit Juni des Jahres 2011 auch als Praparat mit verzogerter Freisetzung zugelassen, das einmal wochentlich injiziert wird (e15, e16). Die Reihenfolge dieser zusatzlichen Medikamente in der Abbildung hat keinerlei Bedeutung in Bezug auf ihre Wahl als zweiten medikamentosen Schritt.
Ob GLP-1-Rezeptoragonisten das Pankreatitisrisiko erhohen, ist nicht abschlie?end geklart (e16, e17).
Die Regeln der Insulintherapie mussen auf jeden Fall in einer Schulung vermittelt werden, weil der Patient auch den Umgang mit Hypoglykamien und Auswirkungen korperlicher Aktivitat sowie weitere Einflusse auf die Insulinwirksamkeit erlernen muss (28).
Die individuell ausgerichtete Therapie orientiert sich an Erkrankungsstadium, Alter, Korpergewicht, Komorbiditaten, beruflicher Situation, Compliance und Prioritaten des Patienten. Aufgrund einzelner Falle von Pankreatitis unter GLP-1-Analoga schreiben die Fachinformationen eine Aufklarung uber Pankreatitissymptome, ein Absetzen bei Verdacht auf Pankreatitis sowie keine Anwendung nach gesicherter Diagnose vor. Aufgrund des geringen Hypoglykamierisikos, der guten Wirksamkeit und des positiven Effekts auf den Gewichtsverlauf ist die Kombination von Metformin mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten insbesondere bei adiposen Patienten und Patienten, die hypoglykamiegefahrdet sind oder beruflich kein Hypoglykamierisiko haben durfen, vorteilhaft (e14–e17). Bei Kontraindikation fur Metformin konnen sie mit einem Sulfonylharnstoff kombiniert werden (e18).
Bei weiterhin deutlich erhohtem HbA1c unter einer medikamentosen Zweierkombination sollte man den Einsatz eines Basisinsulins erwagen.
Der Hauptvorteil dieses Therapieschemas liegt darin, dass es sehr viele verschiedene Behandlungskombinationen anbietet. Man hat sich auch Uberlegungen gemacht, welche Medikamente eingesetzt werden sollen, wenn gewisse Aspekte im Vordergrund stehen, wie z.?B. Wobei das zuletzt genannte Medikament wegen Spekulationen, ob ein erhohtes Blasenkrebsrisiko vorliegen konnte, selten eingesetzt wird. Die starkste Senkung des HbA1c unter Vermeidung von Hypoglykamien fur einen professionellen Fahrer (Taxi, Lastwagen) unter weitestgehender Vermeidung einer Gewichtszunahme ware mit einer Kombination Pioglitazon, GLP-1 Rezeptor Agonist und Metformin zu erwarten.Bei den Komorbiditaten muss vor allem die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz (Herzschwache), die Niereninsuffizienz (Nierenschwache) und die Gefahr von Hypoglykamien berucksichtigt werden. Man hat diese Therapie eingeteilt in eine einfache, nicht komplexe Strategie (Basalinsulin) und komplexere Strategien mit mehrfachen Insulininjektionen, welche einfach aber starr sind (Mischinsulin), oder komplex aber flexibel (Basis-Bolus-System). Die langwirksamen Analoginsuline (Levemir®, Lantus®, Tresiba®) haben sich gegenuber den NPH Insulinen (z.?B.
Es ist sehr motivierend, zeigen zu konnen, dass der Blutzucker ohne Medikamente «nur» durch gesunde Ernahrung und erhohte korperliche Aktivitat deutlich gesenkt werden kann. Den «Test der Zeit» haben sicher Metformin, Sulfonylharnstoffe, Glinide und Insulin bestanden.
Das einzige auf dem Markt noch erhaltliche Glitazon, das Pioglitazon, steht im Moment unter dem Schatten eines moglichen erhohten Blasenkrebsrisikos. Die neuen Medikamentengruppen (DPP-4 Hemmer, GLP-1 Rezeptor Agonisten) haben bisher zu keinen wesentlichen Sicherheitsbedenken gefuhrt. Die Origin-Studie konnte zudem zeigen, dass eine fruhe Insulinbehandlung mit Glargin in Bezug auf schwere Nebenwirkungen sicher und mit keinem erhohten Krebsrisiko assoziiert ist.ZusammenfassungDie Behandlungsstrategien des Typ-2-Diabetes folgen nicht mehr einem starren Stufenschema, sondern sind individuell auf die Bedurfnisse des Patienten zugeschnitten.



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Comments

  1. DiKaRoChKa

    This collection of recipes focuses on delicious dinner recipes that designed as a 14-day meal plan and includes protein.

    25.05.2016

  2. dj_crazy

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    25.05.2016

  3. apocalypse

    Carb diets generally attempt the biggest.

    25.05.2016